深度策划殷跃辉冷冻消融术中膈神经损

膈神经损伤（PNI）是房颤冷冻消融术中最常见的并发症，据多中心临床研究报道，其发生率接近10%，通常发生于右上肺静脉（RSPV）的冷冻消融过程中，亦可发生在右下肺静脉（RIPV）的冷冻消融过程中。虽然冷冻消融导致的PNI多为一过性，但其发生率高，仍有少数病例出现长期、甚至永久性的膈肌麻痹。故而，本文特针对PNI的预测和预防，做简要叙述。

一.膈神经的解剖

膈神经起源于第3~5颈神经前支，经胸廓上缘进入胸腔（图1）。

图1.HoSY,etal.CircArrhythmElectrophysiol.;5:-.

右侧膈神经沿右头臂静脉垂直下行并分布于上腔静脉（SVC）的右前侧缘，在SVC与右心房交界处转向后方，经RSPV-左心房（LA）交界处贴心包右侧缘和肺门前方下行，分布于右侧膈肌。组织学检测显示，右侧膈神经与RSPV距离（2.1±0.4mm）较RIPV（3.2±0.9mm）更为接近。因此，PNI更常见于RSPV冷冻消融中。

左侧膈神经沿左侧头臂静脉后方下行，经左心耳前方、左室心包下行分布于左侧膈肌，距左肺静脉距离较远，冷冻球囊消融通常不会导致PNI。

二.PNI的分类

根据膈神经受损的不同程度，可将PNI分为膈神经早期受损（earlyPNI）、膈神经损伤（PNI）、膈神经麻痹（PNpalsy），以及膈神经瘫痪（PNparalysis）。膈神经早期受损指在可观测到的膈肌运动异常之前，采用任何方法能检测到的膈神经损伤；PNI指术中出现膈肌运动异常，但在手术结束时能完全恢复；膈神经麻痹指通过胸部X线明确有膈肌麻痹及膈肌抬高，持续时间3个月；膈神经瘫痪指膈神经麻痹时间3个月。

三.PNI发生可能性的预测

理论上而言，RSPV与SVC距离越近、肺静脉直径及横截面积越大，发生PNI的可能性越大。通常，术前行肺静脉CT或术中肺静脉造影检查，如测量RSPV直径26mm，则应改为射频消融治疗。

Strker等分析了41例在冷冻消融术中发生PNI患者的肺静脉CT，并与年龄、性别、体重指数相匹配的例未发生PNI的患者进行比较。结果发现，RSPV更靠前上方、内径更大、RSPV–SVC距离更近，以及RSPV与LA前侧壁（RSPV-LA）的夹角越大，发生PNI的可能性越大。

进一步多元回归分析显示，RSPV-LA夹角及RSPV面积与PNI相关；当RSPV-LA≥°，预测PNI的敏感性为91%，特异性为85%；当RSPV面积≥mm2，预测PNI的敏感性为88%，特异性为85%。对于RIPV，其面积是PNI的独立预测因子。此外，右侧肺静脉共干的3例患者，无一例外均发生了PNI。

四.膈神经功能监测方法

1.膈神经起搏

右侧膈神经起搏是目前术中监测膈神经功能的最常用的方法，通常将起搏电极置于SVC，并以2倍夺获阈值进行膈神经起搏。起搏时必须将电极置于消融水平的上方，采用可控弯的十级电极能获得较好的稳定性，以减少因导管移位导致膈神经失夺获而引起不必要的冷冻中断。起搏的周长可设定在~ms，过长的起搏频率可能延迟发现膈神经麻痹，而过快的起搏频率可出现膈神经疲劳。

在冷冻过程中，禁止使用肌松药物，如果麻醉诱导的过程中使用了肌松药，可待肌松效应逆转后，或应用新斯的明逆转肌松效应后，再进行消融。

2.X线透视

持续/间歇的透视可准确判断膈肌是否运动减弱，但会增加患者及医生的X线暴露。

3.腹部触诊

膈肌起搏时，在右侧肋缘下触诊膈肌运动的强度是最常用的方法，但并不推荐将其作为监测膈肌功能的唯一方式。

4.心腔内超声（ICE）

ICE可持续监测起搏状态下肝脏的运动状态，并间接反映膈肌的收缩。通常将ICE探头置于膈肌水平并指向肝脏，可容易地检测到因膈神经损伤导致的肝脏运动减弱。

5.胎心监测仪

应用体外胎心监测仪的多普勒探头置于右侧肋缘，亦可应用于膈神经功能的检测。当起搏状态下膈肌收缩减弱时，可感知到膈肌运动改变引起的多普勒声音信号改变，为术者及导管室其他工作人员提供PNI的听觉警示。

6.膈肌复合动作电位（CMAP）

膈肌电图可为膈肌功能提供诊断性信息，记录CMAP时，通常使用改良I导联，将右上肢电极置于剑突上方5cm，左上肢电极置于右侧肋缘，两者距离约16cm（图2）。当膈神经起搏时，实时测定CMAP的振幅。对于肥胖患者，因患者平卧时膈肌上移，向头部适当移动电极可能有助于获得更为清晰的信号。对CMAP振幅0.2mv及呼吸运动异常的患者，还可将4级电极置于肝静脉，以提高CMAP的振幅及清晰度。

研究显示，CMAP振幅较基线降低35%可预测和预防PNI，在术中持续监测其振幅的变化。通常情况下，CMAP振幅降低35%后平均55秒（30~秒），触诊才能检测到膈肌损伤。综合已发表的研究数据，在发现CMAP振幅降低35%后立即停止冷冻消融，可成功预防持续和长期PNI。

图2.Kowalski,etal.HeartRhythm;11:-.

五.冷冻消融过程中PNI监测的推荐

早期检测PNI并及时中断冷冻消融对预防膈神经麻痹尤为重要。在消融右侧肺静脉时，需要持续膈神经起搏并监测膈神经的功能。因冷冻RIPV时发生PNI的几率更低，因此在消融右侧肺静脉时，建议首先行RIPV冷冻消融，以避免冷冻RSPV时发生PNI后无法继续进行RIPV的冷冻消融。

在冷冻过程中，如果出现PNI的任何征象应立即停止冷冻。因CMAP振幅降低是最早反映PNI的方法，可作为监测膈肌功能的首选，并结合其他1~2项方法。其他方法包括右上腹部触诊膈肌的运动强度、ICE检测肝脏的运动，以及胎心监测仪监测膈肌运动多普勒声音，这将最大程度地降低膈神经损伤发生率。

如果术中发生了PNI，应立即停止冷冻消融，并在消融水平上方持续起搏观察膈肌功能。如果膈肌功能在数分钟内恢复，可调节冷冻球囊使之更靠近前庭部位，再尝试一次冷冻，也可通过调节导丝/导管使远端置于不同的分支，改变球囊与肺静脉的角度后，再次尝试冷冻消融。如果观察一段时间后PNI仍未恢复，可换用射频导管更靠前庭外侧，完成环肺静脉电隔离。

第一作者简介凌智瑜，医学博士，重庆医院副主任医师、副教授，硕士研究生导师。目前任中国医师协会心血管内科医师分会青年委员会委员、重庆市医学会心脏起搏与电生理分会青年委员会副主任委员。擅长房颤及复杂心律失常的射频导管消融治疗，以及房颤的冷冻球囊消融治疗。作为项目负责人获得国家自然科学基金面上项目及青年基金各1项。近年来以第1作者在Circulation:AE、HeartRhythm等国际著名SCI期刊发表论文10余篇,为国家自然科学基金一审专家，为CatheterizationAndCardiovascularIntervention、ClinicalandExperimentalHypertension等杂志审稿专家。

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