大师谈黄伟剑左心耳封堵术的单中心经验
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者按
HRS期间，公布了期待已久的EWOLUTION注册研究最新的一年随访临床结果。结果表明，术后即使不服用抗凝药，WATCHMAN封堵装置的植入成功率和安全性也均较高。针对此话题，医声网对温州医院黄伟剑教授进行了专访。
专家介绍黄伟剑
现任温州医院心血管内科科室主任。浙江省医学会起搏电生理常委，浙江省心血管分会常委，中国医师协会心律学专业委员会委员，中华医学会心血管病学分会心血管影像学组成员，中华医学会心电生理和起搏分会心力衰竭器械治疗工作委员会委员，卫生部心血管疾病介入诊疗培训项目温州医院基地负责人，生物医学工程学会心律分会第七届委员，浙江省卫生厅心脏介入治疗专家指导组成员，浙江医学会心血管分会、起搏电生理分会常委，温州市医学会心血管专业委员会主任委员，心脏介入学组组长，温州市心血管病重点实验室主任，《心电学》、《中华心脏与心律电子杂志》等杂志编委。年因“希氏束起博”工作杰出获“新诊疗技术奖”、“之江医学技术创新奖”，同年获温州市“瓯越名医”称号，年获“希氏束起搏技术创新奖”，年获“最佳摘要奖”。近年先后承担10余项临床及基础科研项目，获温州市科技进步二等奖1项，三等奖1项。近3年以第一作者或通讯作者在国外学术期刊发表SCI收录论著15篇，国内学术期刊发表论著、综述10余篇。
医声网LAAC经过十多年的不断发展，从最开始的摸索、到积累大量循证医学证据，该技术应该说已经进入了较成熟发展阶段，对于该技术的进一步发展和应用，请您谈谈您中心的经验？黄伟剑教授：我们中心开展左心耳封堵术已有3年，期间完成超过例的左心耳封堵术，进行手术的通常都是高卒中风险的患者，其中还有部分是有高出血风险的患者，部分是拒绝抗凝药物治疗的，部分是在抗凝药物治疗状态下仍然发生卒中的，还有部分患者是在射频消融术以后进行左心耳封堵，也同属于高卒中风险患者。所以我们选择行左心耳封堵术的患者的先决条件就是高卒中风险。除此之外，其中一些患者并发肾功能问题或心衰，或安装了起搏器。
我们中心的数据结果都比较理想。首先在并发症方面，包括心包填塞，甚至心脏破裂以及封堵器上血栓形成等等，发生率非常低。另外，在效果方面，我们中心的多例患者中，第一年内缺血性脑卒中的发生率为2.6%；第二年、第三年的发生率就非常低了。第三年在停用抗凝药物的情况下，到目前为止中风发生率为0。根据我们中心病人CHA2DS2-VASC评分缺血性脑卒中发生率为7%，所以就我们中心的数据来说，这样的结果是非常令人满意的，并且随着时间延长，获益会更加明显。
医声网有观点认为，药物治疗同样能达到与左心耳封堵同样的疗效。能否请您从患者的角度谈谈，与药物治疗相比，左心耳封堵患者的主要获益体现在哪些方面？黄伟剑教授：刚才我们提到我们中心的卒中发生率非常低，我们相信其比选择药物治疗的患者的卒中发生率还要低。原因在于我国服用抗凝药物的患者的出血性卒中的发生率非常高，所以尽管药物改善了缺血性卒中的发生风险，但是出血风险却大大升高。并且在经济费用方面，我们估计服用达比加群5年以上的费用就超过了左心耳封堵的费用，且长时间服用药物会明显降低患者的生活质量。
医声网国内近期很多中心开展了“一站式”手术，您如何看待一站式手术的发展？请您分享一下消融/冷冻联合左心耳封堵患者术后用药经验。黄伟剑教授：我们中心目前为止已经完成了例一站式手术。将冷冻与左心耳封堵联合进行的优势在于冷冻引起的心耳局部水肿要远低于其他手术，而心耳水肿容易导致封堵术后封堵器的渗漏和脱落。另一方面，一站式手术可以降低患者的手术费用，在缓解患者房颤症状的同时降低卒中风险。
房颤患者如果同时行消融和左心耳封堵手术，术后一般抗凝2～3个月，新型口服抗凝药或是传统抗凝药均可。
而2～3个月以后，我们常规进行经食道超声以评估封堵器状态，包括是否有血栓及渗漏，此时再根据病人的抗拴需求进行评估，决定进行单抗或是双抗治疗。
那么单抗治疗需要持续多少时间？目前没有可靠的循证医学证据。我们认为如果患者存在相关原发病则终身服用。如果没有原发病，那么6个月或是1年均可。
关于左心耳封堵术后抗凝药物的选择问题，个人认为，如果患者合并冠心病，或是支架植入术后，或是急性冠脉综合征，更倾向于选择利伐沙班。
医声网有文献报道消融后组织水肿有可能影响到封堵器的稳定与预后，部分专家对此有顾虑和担心，您如何看待这个问题。对于WATCHMAN一站式手术中，您认为哪些方面可以优化或比较有优势呢？黄伟剑教授：我们要在术前谨慎选择封堵器的大小，应在消融术前通过超声、造影进行测量评估以确保封堵伞的大小合适。
WATCHMAN的优势在于可以首先进行封堵术，术后房颤的复发并不会影响WATCHMAN植入的效果。而对于其他封堵器械来说，则需要在消融术后进行封堵，并且若在封堵术后再次复发房颤，再次消融时则会遇到很多问题。
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