冰冻诊断卵巢上皮性肿瘤1
一．概述
女性盆腔、腹腔肿物术中冰冻切片检查中最常见的是卵巢上皮性肿瘤，且文献中称该组肿瘤也是卵巢肿瘤术中冰冻切片诊断准确性最低的，黏液性肿瘤、交界性肿瘤的诊断假阳性率较高。其次，卵巢癌的形态学特征宽泛，且部分与性索间质肿瘤、或生殖细胞肿瘤有一定重叠，加之冰冻切片质量的问题，使得该问题更加复杂。除卵巢自发的肿瘤之外，转移癌也是必须考虑到的，且这种情况下的误诊会导致临床诊疗的重大失误。
总体来说，冰冻切片诊断结果极为关键，如卵巢原发的癌，则可能要进行全子宫切除、双侧附件切除、腹膜后淋巴结清扫、腹膜活检；对于非妇科来源的转移性癌来说，则无需进一步手术。对于交界性肿瘤来说，应根据患者年龄、生育意愿等综合制定手术方案，可考虑相对保守的手术。当然，对于可疑、但不能确定浸润的交界性肿瘤，病理诊断为“至少交界性肿瘤”可能更为合适，而与临床医生沟通获取更多临床信息也十分重要；对于疑难者，可以考虑对腹膜结节、或卵巢外肿物切除送冰冻检查。
需明确的是：并非所有的术中冰冻切片均可明确诊断，有些情况下必须等术后常规病理才能明确。
二．临床病史、术中大体检查、取材
术中冰冻切片检查，需根据临床病史、大体检查、镜下表现这三点进行综合评估。
卵巢上皮性肿瘤中，最重要的大体指标是肿瘤大小、单侧或双侧、切面是囊性还是实性。切面完全为囊性、且内壁光滑、无实性结节的卵巢肿瘤绝大部分组织学为良性，但良性上皮性肿瘤也可出现部分实性、或全部为实性，如腺纤维瘤、良性Brenner瘤。大体囊内有乳头状生长的区域应予注意：这种情况发生于囊腺纤维瘤时一般为散在、质实，而发生于浆液性交界性肿瘤时相对数量更多、质软、易碎。
图1.卵巢浆液性囊腺纤维瘤（serouscystadenofibroma）切面，囊内可见散在、实性、乳头状凸起（箭头所示）
图2.卵巢浆液性交界性肿瘤切面，囊内可见大量质脆的乳头状凸起。
相反，卵巢恶性上皮性肿瘤则多为实性、至少部分实性，切面常为质软、肉质、异质性表现，常伴出血、坏死。
图3.卵巢高级别浆液性癌，切面部分囊性，囊内可见大量粗大乳头状凸起。
图4.卵巢高级别浆液性癌，切面囊、实性不一，实性区域肉质状、表现不一
卵巢浆液性肿瘤不论是良性or恶性，均常见双侧发生；但黏液性肿瘤如为双侧，则一定要考虑到转移的可能。肿瘤大小也有助于原发与转移的鉴别。尽管囊性肿瘤内容物的性质可能对组织学分型有提示作用，但最终确定还是需根据镜下内衬细胞的形态学来确定。
术中冰冻切片诊断时，应对大体表现为囊内乳头状区、或实性区的部分进行取材。黏液性肿瘤异质性明显，因此必要时应注意多取材，尤其是肿瘤较大时更是如此。有时候对侧卵巢大体表现可能无异常，但冰冻切片可能有助于发现双侧受累。如仅有一侧卵巢送冰冻切片检查，则应与临床医师沟通，询问对侧卵巢大体表现。
三．黏液性肿瘤-原发VS.转移
卵巢上皮性肿瘤冰冻切片诊断中最常见的问题之一即鉴别原发黏液性肿瘤、还是转移性黏液腺癌。阑尾低级别黏液性肿瘤转移时，如阑尾情况不明而仅评估卵巢病变，冰冻切片中可能形态非常温和，形似卵巢黏液性囊腺瘤或黏液性交界性肿瘤。
从临床信息来说，阑尾低级别黏液性肿瘤患者多为50岁左右，一般卵巢转移或出现腹膜假黏液瘤时常具有临床症状-如盆腔肿物、腹痛、腹围逐渐增加。这类转移性肿瘤的大小平均为16cm，常见双侧受累。大体上，卵巢切面呈多房、囊性，囊内充满大量黏液样物。冰冻切片镜下观察，一般为内衬扁平、或稍有起伏黏液上皮的破碎囊壁样结构，周围为大片无细胞的嗜碱性黏液，有卵巢间质分割（卵巢的假黏液瘤）。内衬上皮和间质之间常有裂隙。瘤细胞呈高柱状，形态相对均一，细胞核位于基底，无明显核分裂，胞质丰富、淡染，嗜酸性或嗜碱性。也可出现大量杯状细胞。
图5.阑尾低级别黏液性肿瘤转移至卵巢。大体为8*6*4cm卵巢肿物，切面多房、囊性，囊内容大量黏液样物。冰冻切片镜下见大量无细胞的黏液湖，散在少许形态温和的黏液上皮形成的条带；可见卵巢假黏液瘤表现及上皮下裂隙。瘤细胞呈高柱状，细胞核小、相对均一，胞质丰富、黏液样，偶见杯状细胞。
如冰冻切片考虑为低级别阑尾黏液性肿瘤转移，则应术中联系手术医师，建议其检查阑尾及对侧卵巢。阑尾低级别黏液性肿瘤时，大体表现可正常或稍增大，阑尾尖部切面可见囊腔、内容大量黏液样物，囊壁质实、灰白色。对阑尾进行冰冻切片检查则可见致密纤维化、伴钙化，并有大量细胞外黏液，黏液上皮形态温和，形成极少许条索样，与卵巢中所见类似。
图6.阑尾低级别黏液性肿瘤，大体于阑尾尖端可见3cm、充满黏液的囊性肿物，冰冻切片镜下见无细胞的黏液湖，散在形态温和的黏液上皮，伴纤维化及钙化。
卵巢黏液性囊腺瘤常衬覆胃型或肠型上皮，排列方式上可有起伏、或形成小的纤细乳头状，但无明显的上皮增生、复杂结构、细胞核异型性。常见上皮内陷进入卵巢间质，仅此现象不要解读为腺体复杂改变。另一方面，黏液性交界性肿瘤可有上皮增生，表现为复层、簇状、绒毛状或纤细乳头状甚至相互融合的乳头，在这些结构基础上还可伴有轻至中度细胞核异型、程度不等的核分裂。卵巢良性及交界性黏液性肿瘤中，均可见无细胞的黏液进入卵巢间质，即形成卵巢假黏液瘤；但一般仅为镜下可见的局灶改变。
图7.卵巢黏液性囊腺瘤中常衬覆胃型（左）或肠型（右）上皮，但这些上皮并无增生及显著的细胞核异型性。
图8.图示卵巢交界性黏液性肿瘤的肠型上皮可出现非典型增生、形成复杂腺样结构或乳头状结构，甚至内陷入卵巢间质。
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文章来源：华夏病理。
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