CSPE双年会吴立群冷冻球囊消融

冷冻球囊消融是房颤治疗领域一项重要的技术突破，操作简单，学习曲线较短，开启了房颤治疗的新模式。但是，冷冻球囊消融并非"完美无暇"，同样存在一些临床并发症。在年中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）第十二届全国学术双年会上，上海交通大医院吴立群教授对冷冻球囊消融并发症的相关问题做了学术报告。

冷冻球囊消融最常见的并发症是膈神经损伤，较少发生左房食道瘘、肺静脉狭窄、血栓栓塞和心包积液等。

一、膈神经损伤

膈神经损伤分为一过性、持续性或永久性膈神经损伤，前者病程较短，一般手术结束时已恢复，而后两者则持续时间较长。

一项纳入例患者的荟萃分析显示，膈神经麻痹（PNP）总发生率为6.38%，其中，4.73%为持续性PNP，但随访结果显示，1年后仅有0.37%患者存在PNP，80%~%患者可在一年内恢复，如图1所示。

图1.荟萃分析：膈神经损伤发生率。

1影响膈神经损伤的因素

膈神经与冷冻球囊间的距离、肺静脉的形态、温度以及冷冻时间均可影响膈神经损伤的发生。

距离

部分学者将冷冻球囊划分为多个区域，如图2所示，从图3可看出，膈神经损伤多发生于A区和B1区。因此，膈神经与球囊间的距离可作为损伤的预测因素。

图2.冷冻球囊区域划分。

图3.膈神经损伤与距离的关系。

温度

在冷冻过程中，过早达到低温（30s时41℃）是PNP发生的强预测因子（灵敏度%，特异性98%）。

图4.对比PNP组和无PNP组冷冻消融时温度变化。

2术中监测膈神经功能的方法

监测膈神经功能的方法有起搏膈神经、触诊膈肌搏动、心腔内超声、复合运动动作电位（CMAP）和X线透视，临床实践中最常用的方法是触诊膈肌搏动。起搏膈神经时，起搏输出至少10mA，起搏频率以0~ms为佳，起搏部位应在冷冻位置以上。

监测膈神经功能时，CMAP下降幅度超过35%易发生膈神经损伤。心腔内超声国外使用较多，X线透视只适用于短期。

图5.CMAP下降幅度与膈神经损伤发生情况的对比。

3防止膈神经损伤的策略在冷冻消融时，应尽量避免使用长效肌松剂，对CABG术史等患者进行透视呼吸下评估膈神经功能（包括左侧）。避免肺静脉内充气球囊，术中监测温度下降速度，降温过快（30s内低于-40℃）极易发生膈神经损伤。消融右侧肺静脉时，严密监测膈肌搏动，出现可疑膈神经损伤时立即终止冷冻消融，或按紧急放气按钮2次。二、左房食道瘘消融左房后壁时易损伤食道，可表现为食道红斑、食道溃疡和左房食道瘘等。1影响因素左房食道瘘的形成原因是复杂的，可能与温度、左房和食道的位置、左房壁密度、肺静脉大小和位置及食道反流等因素相关。2预防策略临床判断食道的位置，尽量避免损伤食道；术中防止温度下降过快，并尽可能将球囊放置于前庭，避免在肺静脉内消融。术后可使用质子泵抑制剂，可能有助于防止食道损伤。三、肺静脉狭窄

图6.肺静脉狭窄数据汇总。

早期手术时经验不足，消融部位过深，造成肺静脉狭窄，随着术者经验日益丰富、影像学技术迅速发展，肺静脉狭窄发生率大大降低。

肺静脉狭窄的预防策略

积极抗凝，防止肺静脉血栓；尽量将球囊放置于前庭，避免肺静脉内充气和冷冻。症状明显者可考虑球囊成形术、支架术或外科手术等。

总体来说，冷冻球囊消融的并发症较少，且基本在可控范围内，安全性和有效性较高，因此，广大临床医师应知晓上述并发症的发生及预防，临床实践中恰当操作，将冷冻消融的并发症降到最低，改善患者生存质量，提高房颤治疗水平。

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