影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识201

影像学引导肺癌冷冻消融治疗专家共识版

亚洲冷冻治疗学会、中国抗癌协会微创治疗专委会

执笔：魏颖恬、肖越勇、冯华松

成员（按拼音排序）：

一、概述

肺癌是全世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，全球发病约万/年，死亡接近万/年。我国肺癌发病超过60万/年，在恶性肿瘤死亡的患者中，肺癌占21.7%，列第一位[1-4]。肺癌患者约70％以上病人在发现时已经局部进展或远处转移，而失去开胸手术切除机会。肺癌的传统治疗有手术、化疗、放疗、中医中药治疗及近年新兴的靶向和免疫治疗等方法[5、9]。近年来尽管肺癌治疗水平有了提高，但总体疗效仍不满意。随着科学技术和医疗设备的不断发展，新的治疗技术不断问世，特别是以局部瘤细胞灭活为主的局部消融技术在肺癌的治疗中发挥着重要的作用，其中以氩氦刀为代表的冷冻消融治疗已被广泛接受[4、6]。与传统手术相比，冷冻消融治疗具有微创、相对安全性高、疗效确切、病人恢复快、可重复性强等优点，在临床上已得到较广泛应用[7、8]。氩氦刀冷冻消融作为一种微创的治疗技术也存在潜在的治疗风险，甚至可产生危及患者生命的严重并发症，为明确肺癌冷冻消融治疗的适应证、禁忌证、规范技术操作和疗效评估以减少并发症和提高治疗效果，特召集亚洲冷冻治疗学会及相关专家讨论制订该共识供临床参考应用。

二、肺癌冷冻消融技术特点[10]

目前国内外有多个厂家生产冷冻消融设备用于临床肺癌治疗，有常温高压气体做媒介的如氩氦刀，也有液体媒介的如液氮冷冻机。

1、冷冻探针：冷冻探针的大小型号规格不同，根据所选用的冷冻设备厂家不同，冷冻探针直径粗细也不同。常用的冷冻探针直径有1.47mm、1.7mm、2mm、3mm。不常用的冷冻探针还有5mm、8mm。不同规格的冷冻探针形成冷冻消融区域（也称冰球）大小是不一样的。每种规格的冷冻探针各有其技术参数。直径越小冷冻消融区域相对越小，组织损伤越轻；反之也然。原则上冰球应涵盖整个肿瘤病灶边缘1cm为宜。2mm以上的冷冻探针尖部装有温差电偶，可实时监测冷冻区域温度。

2、输出功率：随着输出功率的降低，冷冻温度随之降低，形成冰球减少。当氩气输出功率%时，其输出的高压常温氩气可在30-60秒内达到-℃左右。为了避免肿瘤毗邻重要器官的损伤，可适当降低输出功率，减低冷冻温度，使冷冻区域得到有效控制，从而达到保护相应器官的作用。

3、多针组合：多探针联合使用使冷冻温度聚集，可扩大冰球的超低温范围，提高探针的作用效率。相同直径的冷冻探针双针冷冻产生的冰球大于单针，多针冷冻作用效率更高。多针穿刺几何布针，通过调整探针功率进行“差时”冷冻可以达到适形冷冻，靶区更精确地与病灶形态相弥合。多针冷冻冰球内温度分布更均匀，细胞死亡更高。多针组合冷冻适用于各种大小病灶[11]。

4、冷冻温度：引起细胞死亡的致死温度是-40℃。随着冷冻温度的降低，冷冻消融范围不断扩大。冷冻探针饱和冷冻温度最高可达℃-℃，冰球表面为0C°，距离冰球表面1cm以下冷冻消融具有治疗意义。

5、冷冻时间：冷冻时间超过15分钟冰球趋于饱和不再增大。对于肺部肿瘤病灶，一般每次冷冻时间以10分钟为宜。

6、冷冻次数：采用二次循环方法，即冷冻-复温-再冷冻-再复温。采用两次冷冻策略将提高冰球体积，对病变细胞的破坏大于单次冷冻，过长的冷冻时间将导致肺组织结构的破坏缺损引起并发症，不提倡。

7、冷冻速率：冷冻速度越快，冷冻区形成越快，细胞死亡也越多，氩氦刀的冷冻速率远远大于液氮冷冻机。

8、氩气和氦气有效工作压力要求：氩气和氦气有效工作压力过低也会影响冷冻消融的效果。当氩气和氦气低于有效工作压力时，应及时更换达标的氩气和氦气瓶。

三、适应证与禁忌证

{一}适应证

1、Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1M0;T1-2N2M0可完全性切除的）非小细胞肺癌和局限期小细胞肺癌（T1-2N0～1M0），或广泛期小细胞肺癌经全身治疗控制良好，局部原发病灶仍然存活者。

2、全身其它部位恶性肿瘤发生的肺转移癌。

3、经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2非小细胞肺癌。

4、原转移性单发病灶或多发病灶肺功能良好者，消融数量根据患者身体情况及肺功能情况评估决定；

5、因年龄大或伴有基础疾病不能耐受开胸手术的肺癌患者；

6、影像学评估无法彻底切除肺癌；

7、肺癌化疗或靶向药物治疗耐药者；

8、癌肿巨大，累及纵隔、心包，通过氩氦刀冷冻消融减瘤者；

9、采用多种治疗方法，局部病灶稳定但不能消失的患者。

（二）禁忌证

1．两肺弥漫性病灶消融治疗无法改善病情者；

2．胸膜广泛转移伴大量胸水或原发灶显示不清者；

3．肺门肿块穿刺冷冻治疗有困难者；

4．病灶包绕血管消融易导致大出血者；

4．肺功能严重受损,最大通气量(MMV)小于40%者；

5．全身状况很差、明显恶病质及出血倾向不能承受手术者。

四、术前准备

（一）临床资料

1、影像检查：2周内胸部增强CT检查，必要时PET/CT。

2、肺功能检查

3、心功能检查：心电图、超声心动图检查。

4、实验室检查：血、尿、便常规，生化，凝血四项、血栓弹力图，肿瘤标志物，血型等。

（二）病理学诊断病理：

1、术前痰中获得癌细胞学诊断；

2、术前经支气管镜活检或CT/MRI引导下肺活检获得组织学诊断；

3、对于具有影像学特征的毛玻璃样早期肺癌可以先消融后活检。

（三）手术设备及器械

1、氩氦刀冷冻消融设备及冷冻探针；

2、多层面螺旋CT扫描机，具有快速重建或透视功能；

3、多功能心电监护仪；

4、手术相关器材、物品、气管插管设备；

5、氧气、氩气、氦气；

6、温毯机。

（三）急救车及药品：麻醉药、镇静剂、镇痛药、止血药、降压药，平喘药、激素等。

(五)病人准备

1、术前停服任何抗凝及活血药物1周以上；

2、患者及家属（受委托人）签署手术知情同意书。

3、术前6h禁食、水，高血压和糖尿病患者可以继续服用抗高血压和治疗糖尿病的药物；

4、建立静脉通道；

5、病人练习平静状态下呼吸和屏气。

五、操作方法及步骤

（一）、患者体位：患者常规采取仰卧位、俯卧位或斜位，避免采取俯卧位。

（二）、心电监护：多功能心电监护仪实时检测血压、氧饱和度、心率和心电图等，MRI引导时需采用磁兼容设备。

（三）、建立静脉通道：输液，以备术中用药。

（四）、吸氧，开动温毯机保持患者体温。

（五）、影像学定位：常规全胸部CT或MRI扫描显示肿瘤位置确定穿刺点及进针路线，确定冷冻探针穿刺入瘤体的层面、深度、角度，一定避开心脏、大血管和气管等重要器官，必要时进行术中增强扫描。

（六）、麻醉：一般采取穿刺点局部浸润麻醉，也可采取静脉麻醉或全身麻醉。手术区域常规消毒铺巾，穿刺点行局部麻醉采用1%利多卡因注射液，剂量不超过-mg。

（七）、冷冻探针穿刺：首先进行冷冻探针在体外试针，确保冷冻探针工作正常。可行徒手定位步进式穿刺或导航设备引导下穿刺，依据术前定位扫描所设计的进针计划，将冷冻探针穿刺达预定目标，再经CT/MRI扫描确认。

（八）、冷冻探针的选择和冷冻方法：

1、根据肿瘤位大小、位置选择冷冻探针的型号规格和数目[12]。

2、多针组合适形冷冻：采用17G冷冻探针，病灶小于2cm时将2-3根探针穿刺置于病灶边缘形成对称“夹击冷冻”；病灶大于3cm时采用4-6根冷冻探针按照1.5cm距离立体排列，冰球涵盖全部肿瘤体积。

3、粗针穿刺冷冻：采用17G以上探针，根据病灶体积选择冷冻探针数量，一般采用1-3根穿刺病灶行瘤内冷冻，适合瘤体较大靠近重要结构的肿瘤的姑息性减瘤冷冻，尽可能使冰球涵盖较多的瘤组织，根据探针直径可采取直接穿刺或带鞘植入探针，后者需行穿刺针道填充止血,体表穿刺点周围区域注意保暖，避免皮肤冻伤。

（九）、冷冻消融与影像学监测：治疗开始，氩气快速冷冻10分钟，氦气快速复温3分钟，氩气再次快速冷冻10分钟，氦气再次快速复温3分钟，根据影像学显示冰球涵盖病灶情况决定是否增加冷冻时间。冷冻过程中间隔5min行CT或MRI扫描监测冷冻形成形态和涵盖病灶情况，通过调整不同部位冷冻探针的功率形成适合病灶形态的冰球，当冰球边缘超过病灶1cm以上，加热使探针周围冰晶融化拔出冷冻探针，局部穿刺针眼粘贴，行CT或MRI扫描，了解有无气胸、出血等并发症,结束治疗。

六、术后处理

a)心电监护：多功能心电监护仪实时检测血压、氧饱和度、心率和心电图等，严密监测生命体征变化。一般需监护12h以上。

2、禁食6h。

3、吸氧，患者如无气胸，一般第二天即可下床正常活动。

4、观察病情变化，有无发热、咯血、胸痛、呼吸困难、气胸等，酌情对症处理。

5、术后常规使用止血剂1-3天、抗生素预防感染3天。

6、如患者咳嗽较剧烈，可酌情使用止咳药物。

七、并发症及防治

1、气胸：为常见的胸部穿刺并发症，发生率约为20-40%，术中或术后均可出现。肺气肿和肺大泡患者胸部穿刺气胸发生率明显增高。气胸患者感觉憋气、呼吸困难，氧饱和度下降。气胸量小于20%者可不处理，合并肺气肿的患者可以行抽气治疗；气胸量大于30%以及持续性增长者则行穿刺置管胸腔闭式引流。

2、出血：术中或术后可出现咯血或痰中带血，一般持续3-7天，可以口服云南白药等止血药物治疗。出血量较多时给予立止血1ku静脉注射，必要时应用垂体后叶素治疗。

3、胸腔积液：多为少量血胸或反应性胸腔积液，少数患者可出现液气胸。除外胸膜转移性胸腔积液，少量胸水多在一个月内可自行吸收。如中等量或大量胸腔积液，可行置管引流。

4、皮下气肿：多见于肺气肿和肺大泡患者，也可见于消瘦伴皮下结缔组织疏松的患者。一般可自行吸收。气胸合并皮下气肿时，按气胸治疗原则处理。

5、皮肤损伤：多为皮肤冻伤，通过常规换药可治愈。

6、胸膜瘘：为少见的并发症。肿瘤较大、邻近胸膜，冷冻时间过长导致胸膜不易愈合而产生。多伴有液气胸，必要时行胸腔闭式引流处理。

7、冷休克：为少见的并发症。因肿瘤较大，多针冷冻消融后，患者出现寒冷，继而发生血压下降，心率加快，出汗等临床表现。应及时给予补液、多巴胺药物升压等措施，一般较易得到纠正。

8、肾功能受损：见于肿瘤体积大、一次冷冻面积大、肿瘤液化坏死显著者，术中静脉输注碳酸氢钠简化尿液，术后水化，及时检测生化指标；

9、其它：发热、胸痛、气喘、呕吐、一过性血压升高、心率增快，膈肌痉挛致打嗝等临床表现，可对症处理[13]。

八、疗效评价

疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准

（一）近期疗效和远期疗效评价

近期疗效评价标准：按WHO实体瘤近期疗效评价标准[14]，疗效分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(SD)和进展(PD)，有效率(RR)=CR+PR。术后疗效评价主要通过影像学检查，术后即刻行CT扫描，3个月、6个月、1年复查CT，必要时复查PET-CT。通过测量肿瘤大小进行疗效评价。

远期疗效评价标准：主要参考WHO标准和中位生存期及生存率、局部复发率、远处转移率进行评价。病人死亡作为随访终点。

（二）临床评价和影像学评价

1、临床评价：近期主要观察症状改善、饮食、体重增加，精神状态改善程度；远期主要观察中位生存期、局部复发率、远处转移率。

2、影像学评价：

（1）CT平描：可显示病灶密度变化，CT值降低，冷冻后肿瘤因组织坏死较术前密度减低，小病灶冷冻初期病灶体积增大、肿瘤影像学特征如分叶、毛刺等消失，1月以后病灶体积逐渐缩小；

（2）CT增强扫描：与术前相比病灶呈无强化的低密度影，如果病灶内有强化表明肿瘤有残留；

（3）PET/CT可以评价肿瘤病灶的代谢功能和组织结构。瘤体异常放射性聚集减少或消失，靶/本比值降低，反映肿瘤组织细胞坏死及其程度；

（4）转归：早期冷冻彻底消融的肺癌术后3个月后可逐渐吸收或为纤维组织所替代。

（三）根据局部病灶冷冻消融程度分为完全消融、不完全消融

1、完全消融：肿瘤消融区病灶彻底坏死、消失；

2、不完全消融：肿瘤消融区病灶残留；

（四）根据减瘤负荷程度分为根治性冷冻消融和姑息性冷冻消融。

根治性冷冻消融，有效冷冻范围包绕全部肿瘤组织，且大于肿瘤边缘1cm以上者，疗效可以达到根治可替代手术切除。如无局部复发，无淋巴结及远处转移者为临床治愈。

姑息性冷冻消融，目的是减轻肿瘤负荷，冷冻消融范围占肿瘤体积80%以上者。术后临床症状明显改善，生存期延长，具有明显临床疗效。但随时间的延长，残留肿瘤细胞不断增值，2个月后复查CT，原术中冷冻坏死区域周围或坏死区内可能出现新生肿瘤组织。再次冷冻消融仍然有效。冷冻消融范围小于60%者为无效消融。

九、影响肺癌冷冻消融临床疗效的因素

（一）肿瘤病灶因素

肺癌冷冻消融的疗效与肿瘤部位、大小、TNM分期及其与重要器官的毗邻解剖关系等有关。肿瘤3cm以下、周围型肺癌疗效好，可以达到根治的治疗效果。冷冻消融属于组织破坏无选择性物理消融，不依赖于肿瘤细胞对治疗的敏感性，对各种细胞类型的肿瘤均有效。

（二）病灶周围环境：病灶临近主动脉时可以出现“热池效应”，因血管内血液流动将低温带向全身，患者体温降低而病灶温度不易达到根治性消融温度。

（三）术者操作因素

多针组合适形冷冻是冷冻消融的基本技术，消融疗效与术者熟练程度、设计布针方位及冷冻探针功率调整有关，以上因素决定冷冻消融能否达到冰球完全覆盖病灶范围而又不出现并发症。要求术者熟练掌握精确的布针穿刺技术、冷冻消融基本原则，并具有独立的急危重症救治及并发症处理能力。

十、肺癌冷冻消融术后综合治疗和个体化治疗

影像导引下的肺癌冷冻消融治疗属于微创局部治疗，由于肿瘤属于全身性疾病，部分患者术前可能已经发生亚临床转移，此外冷冻消融时受到肿瘤部位、肿瘤与心脏、大血管及纵隔浸润等诸多因素制约，病灶得不到彻底冷冻灭活，故术后须根据肿瘤病理学类型进行综合治疗和个体化治疗，治疗方案可根据不同情况进行化疗、分子靶向药物治疗，免疫治疗等会进一步提高肺癌治疗的疗效，达到改善症状、控制肿瘤、提高有效率和延长生存期的目的。

主要参考文献：

1.SiegelRL,MillerKD,JemalA.Cancerstatistics,.CACancerJClin66:7–30.

2.ChenW，ZhengR，BaadePD，etal.CancerstatisticsinChina，[J].CACancerJClin，，66(2):-.

3.TorreLA,BrayF,SiegelRL,etal.Globalcancerstatistics,[J].CaACancerJournalforClinicians,,61(2):69.

4.KumarA,KumarS,KatiyarVK,etal.Phasechangeheattransferduringcryosurgeryoflungcancerusinghyperbolicheatconductionmodel.[J].ComputersinBiologyMedicine,,84:20.

5.姚晓军,刘伦旭.肺癌的流行病学及治疗现状[J].现代肿瘤医学,(8):-.

6.KawamuraM,IzumiY,TsukadaN,AsakuraK,SugiuraH,YashiroH,etal.Percutaneouscryoablationofsmallpulmonarymalignanttumorsunder







































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