077基层医院病理诊断实践中的医学道
作者及其单位：司明远，男，副主任医师（东南大学医医院病理科）
病理诊断直接影响临床治疗，错误的病理诊断可导致重大医疗差错或事故发生。医院的病理工作起步较晚，严重滞后于临床医学的发展，多数病理科室存在建制不全、人员素质低、设备落后，无法实行病理诊断“三级复查制”。在日常病理诊断工作中，如何对待诊断困难的病例，规避和减少病理诊断的质量安全风险，是每个病理科医师无法逃避和必须认真对待的问题。医院病理科随时出现特定病例，这时需与其他病理医师进行讨论，医院病理科多有经验丰富的专家，能及时给予指导。医院遇到疑难问题时和专家讨论的机会很少，甚至缺少最基本的诊断病理学参考书，若在术中冷冻病理诊断时遇到困难，便束手无策，压力不言而喻。
在疾病诊断过程中“医学道德原则”同诊断技术一样贯穿始终，包括知情同意原则、最优化原则、整体性原则、协同一致原则。应用“医学道德原则”指导病理诊断实践，医院病理科在解决所谓的“疑难”病理诊断中应防止局部片面的观点，漏诊、误诊，重大医疗差错；在防范医疗纠纷发生等方面尤为适用。
1、知情同意原则
医师在确定对患者疾病的诊断治疗方案时，要取得患者或代理人的知情，并让他们自由地选择和决定，特别是一些特殊检查需患者或患者家属签字后予以实施。病理诊断一直被认为是权威性诊断，素有“迄今诊断疾病的最可靠方法”、“最后诊断”、“疾病诊断的金标准”等说法。使病理诊断的作用和准确性被无限夸大，其实任何诊断都不能是十全十美。特别是近年来，各种内镜活检、腔镜技术、粗针穿刺技术等在临床上的应用，使送检标本越来越小、越来越碎，导致病理诊断越加困难，这些情况又直接影响医医关系和医患关系。况且大部分临床医师及患者不了解病理检查的性质和流程，对病理诊断普遍存在认识上的误区，随便送些组织。殊不知病理检查是一种抽样检查，尤其是标本的局限性，病理检查不是诊断疾病的万能钥匙。甚至有的临床医师唯恐提供了患者的临床情况，故意掩盖患者的临床诊断和病理诊断最基本的患者资料，这样反而会对病理诊断医师产生误导，导致病理检查申请单临床资料简单或缺如，给病理诊断特别是术中冷冻病理诊断带来极大的困难。有的临床医师为了所谓的快捷、满足好奇心等理由滥用术中冷冻病理检查，致临床术中冷冻病理诊断需求不断增加。病理医师根据“知情同意原则”要求，借“术中冷冻病理诊断知情同意书”签署意见和签名、临床术前病例讨论等时机，动员临床医师或患者做活检病理诊断或向患者详细解释病理诊断的重要性同时，也要说明病理诊断特别是术中冷冻病理诊断的局限性、适用范围、不宜应用范围、慎用范围。
2、最优化原则
医师在选择对疾病的诊断方案时，应以最小代价获得最佳效果的原则。具体地说，医师在选择诊断方案时，采取的诊断措施应使患者痛苦最小，耗费最少，效果最好，安全度最高。
2．1病理医师是临床医师的咨询者和合作者诊断病理学的任务：(1)提出明确的病理诊断；(2)提供可能的病因学证据或线索；(3)提供有关的预后因素。病理医师为临床医师及时提供咨询和治疗依据，这不仅要满足临床医师的需要，而且直接关系到患者的切身利益。因此，必须时刻记住，将自己置于临床医师和患者的地位，站在他们的立场上考虑问题，思考他们希望获得何种信息，这是做好病理诊断的重要思想基础。
病理学与临床各科几乎均有关系，因此，病理医师除了应熟悉本专业知识外，还应具备临床意识，掌握一些临床知识，了解相关专业知识。例如常见疾病的发病情况，不同性别、年龄、部位的好发疾病，常见疾病的临床和影像学表现，充分利用相关信息做出诊断，只有先成为一名“合格的医师”后，才能成为一名“合格的病理医师”，这是由病理学性质决定的。
2．2注重细节质量控制由于种种原因，病理医师根据活检标本，有时难以明确诊断，如临床手术取材不当，未能取得对诊断具有决定意义的病变部位，便无法据此做出诊断，甚至可能误诊；又如取材不当或切片质量过差，也难以立即做出诊断，必需另行取材或另制切片，延误时日。这类情况不应等闲视之，应积极主动地予以防止。这就要求每一位病理医师需严肃认真、仔细操作，不断勤奋学习、努力实践，提高自己的诊断水平。
3、遵守“整体性原则”
医师在疾病的诊断过程中要把患者作为一个统一的整体，防止局部片面的观点，否则容易发生漏诊、误诊。
3．1结合整体看局部病理医师是根据所检查的器官、部分器官、组织材料等确定是否有病理学改变以及改变的具体性质和类型。为做到心中有数，特别是对预约术中冷冻病理诊断的申请单，病理医师尽可能地到临床科室查看患者病历或患者，了解患者病史资料、影像学检查与其他实验室检查结果。特别是在病理诊断一筹莫展时，结合整体再看局部，有时会豁然开朗。
3．2结合宏观看微观对送检术中冷冻病理检查标本，应进行肉眼观察，注重大体所见对诊断很有帮助。乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤，在多数情况下，观察大体形态即可做出初步判断，如浸润性乳腺癌外形不规则，常见黄色条纹与周围组织固定、切面收缩凹陷、质硬、沙砾(生梨样)感；而良性乳腺纤维腺瘤边界光滑或圆形或分叶状，具活动性，切面凸出、有裂隙、有光泽。再如最常见的典型甲状腺乳头状癌切面呈粗颗粒状、灰白色、质实、常位于甲状腺包膜附近。有经验的病理医师根据大体标本检查诊断的准确率可达80％～90％。对送检标本的镜下与大体标本观察结果不符时，要考虑镜下所见是否正确。不宜“重镜下改变、轻大体检查”，要把肉跟观察和镜下所见结合起来，进行全面审慎地分析，防止片面性发生。
3．3借助相关检查印证病理诊断新的临床诊断技术也在不断发展，临床上这些高新诊断方法技术的应用，在某种程度上或某些方面取代了传统的病理形态学诊断。如目前已广泛应用的临床超声成像、CT、MRI等影像诊断技术。这些技术具有独特的优越性，可以无需手术而对患者体内病灶的各个剖面形态进行观察，显著提高临床诊断的能力，从病灶的影像间接观察病灶的位置、大小、形态等，分析判断病变性质，在这些影像学检查的基础上，再辅以病理学检查，形成证据链条，以进一步明确诊断。
4、协同一致原则
医师在诊断疾病的过程中，医务人员之间、专业之间、科室之间要通力协作，密切配合，团结一致，共同为疾病的诊断而努力，要防止互不通气、互不服气、互相推诿和互相拆台的不良风气。
4．1病理诊断离不开临床病理诊断绝不能唱“独角戏”。医院病理医师要经常与临床医师进行交流和沟通，让临床医师了解到病理学检查需临床医师与病理医师沟通合作，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊，完整的病理报告的前提是临床医师提供详细的病理检查申请单、详细描述手术所见及相关临床检查结果，它是病理诊断的重要参考或依据；不但需要依靠病理医师的经验、知识和智慧，而且要结合有关临床资料、通过分析、综合后才能做出关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。
4．2病理医师要不断自我完善外科病理学及其所属学科以及细胞病理学变得越来越错综复杂，对个人而言，高水平地掌握这些学科所必需的知识和技能几乎不可能。能够做出正确的诊断已足具挑战性，但是病理学不仅仅是提供诊断结果，现在病理学家被要求通过少量的标本提供大量的辅助信息，包括诊断和预后的信息，这即使对于经验丰富的病理学家来说也是一项令人生畏的任务。活体组织检查也绝非万能的，有其不可避免的缺点和局限性，即诊断中难以避免的主观性，不同检查者有时往往会做出不同的诊断，有时甚至是完全相反的诊断。虽然随着现代组织化学、免疫组织化学以及各种分子生物学新方法、新技术的建立和应用。但是在日常活检工作中由于一定的工作条件所限，以及这些新方法、新技术还未达到完美无缺的地步，故在日常检查中，检查者的主观因素仍然起重要作用。我们必须牢记，整个诊断外科病理学的基础仍然是石蜡切片和HE染色，这是病理学专业的基石。因此，在日常工作中我们仍然强调常规光学显微镜检查的重要性，尽量减少免疫组化、分子病理学等辅助诊断检查所需的资金。
4．3破除两种思想障碍造成病理诊断错误的原因与病理诊断医师的专业水平和素质、切片质量、医院的大环境等均有关。但病理医师两种思想障碍需要破除：(1)担心本院临床医师认为自己无能而不懂装懂。(2)担心病理同行看不起等顾虑而延误时机。对于诊断困难的病例，不要勉强做出诊断，首先认真查找原因，如属技术上的问题，则需重新制片，若还无把握时，一方面如实告诉临床医师或患者自己诊断困难的原因所在，相信临床医师或患者是能够理解的，这也体现出病理诊断不是依靠实验仪器做出来的化验结果，而是病理医师以组织学为主要依据对疾病性质做出的主观判断。另一方面建议寻求会诊，听取其它专家的意见。会诊是做出正确诊断和最佳治疗的先决条件。当忙碌的病理医师诊断水平不高时，会诊就显得尤其重要。迫于时间的压力，会诊容易被忽略，有时不经过会诊就给出报告，对于非常罕见的病例，会诊的作用是不言而喻的。就病理医师而言，知道自己欠缺什么以及什么时候需要会诊是非常重要。
本文转自《临床与实验病理学杂志》JClinExpPatholJan；30(1)
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