超声微课堂甲状腺超声诊断与微创介入治

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科学发展与技术进步，在甲状腺疾病诊治的推进中体现得淋漓尽致，无论是甲状腺疾病的诊疗规范、多学科诊疗（multipledisciplinaryteam，MDT）理念还是基因检测、遗传学研究等方面均得到快速发展。但甲状腺疾病首选的影像学检查方法依然是超声，目前常规超声、超声新技术及超声引导下细针穿刺活检等诊断方法已广泛应用于临床。虽然传统外科手术仍是甲状腺肿瘤的首选治疗方式，但微创治疗手段，如超声引导下微创介入治疗，因具有创伤小、恢复快等特点而为甲状腺疾病的治疗提供了更多的选择。超声具有实时、动态、高分辨率、多角度探查等优点，其在甲状腺结节的术前评估、术中引导及术后评价等方面发挥着重要作用。

一、甲状腺超声诊断（一）常规超声常规超声作为无创的影像学检查手段，已广泛应用于临床。由于甲状腺良恶性结节的常规超声表现存在不同程度的重叠，因此甲状腺影像报告与数据系统（thyroidimagingreportanddatasystem，TI-RADS）的制定规范了甲状腺结节的分类诊断标准，对结节性质的判定具有较好的指导作用。年Park等首次提出了对甲状腺常规超声的分级诊断，年Shin等进一步修正甲状腺结节的超声诊断和图像管理共识，完善了分类标准。目前，年美国放射学会（AmericanCollegeofRadiology，ACR）提出的依据甲状腺结节的组成、内部回声、形态、边界及钙化等超声征象进行评分判定结节性质的TI-RADS白皮书受到国际上的普遍认可。TI-RADS对甲状腺常规超声图像的采集与评估进行规范化和标准化，从而可减少主观判断，有效提高甲状腺结节诊断的准确性和一致性，且标准的制定有助于影像与临床之间的信息交流，因此TI-RADS必定会在临床应用中得到更好的推广。（二）超声造影超声造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）是在特定的机械指数下通过静脉注射超声造影剂，实时观察组织的状态和微血流的技术。随着探头工艺的改进和成像技术的发展，CEUS已广泛应用于肝脏、甲状腺、乳腺、子宫、前列腺等组织器官的检查。甲状腺是富血供器官，恶性结节内的新生血管管径粗细不均、血供分布不均衡，CEUS以流动的微气泡显示感兴趣区域的微循环灌注，其成像特点可作为鉴别甲状腺良恶性结节不同脉管特征的基础。庞丽娜等依据甲状腺结节CEUS的灌注模式进行良恶性的鉴别诊断，将向心性低灌注、等灌注、不均匀低灌注归为恶性，将等灌注伴环绕血流、岛样灌注、低灌注且边界清晰、无灌注归为良性。结节的生长模式决定了灌注方式的差异，为结节性质的判定提供了依据，不同的灌注模式对诊断甲状腺良恶性结节具有较高的敏感度。Chen等研究表明甲状腺微小乳头状癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）的造影表现为“快进快出”，这一特征有效提高了PTMC的诊断水平，并为后续的治疗提供有价值的参考。但恶性结节的形态学特征常表现多样，因此需要常规超声与CEUS相结合，从而有效提升甲状腺病变的诊断效能，避免不必要的外科手术。（三）弹性成像弹性成像是一种比较敏感和准确的评估组织硬度的方法，分为助力式弹性成像（elasticityimaging，EI）和声触诊组织成像及定量（virtualtouchtissueimagingandquantification，VTIQ）。EI是利用超声探头直接形成压力，根据组织的硬度显示不同的颜色。VTIQ是在成像质量较高的区域选定有效的剪切波速度（shearwavevelocity，SWV）测量范围，在病灶内硬度相对较高区域多次测量，计算平均SWV值作为该处组织的硬度。由于甲状腺结节的位置、大小及内部特征均会影响EI成像质量，其临床应用存在一定的局限性。而VTIQ作为剪切波弹性成像（shearwaveelastography，SWE）技术的一种应用形式，其剪切模量与图像对比度的转化，受成像区域的运动影响较小，结节局部的弹性评估不受附近组织、结节性质、操作者经验的影响，可以定量分析，且重复性好。Zhang等Meta分析纳入5个研究总共个甲状腺结节，SWE诊断结节良恶性的敏感度、特异度及ROC曲线下面积分别为84%、90%和0.92，这提示SWE在鉴别恶性甲状腺结节时具有较好的诊断价值，可作为有效的筛查工具。Kim等指出，与单纯常规超声比较，SWE与常规超声结合诊断甲状腺恶性肿瘤的特异度更高（单纯常规超声vsSWE与常规超声结合：59.7%vs82.5%），并且研究还表明可通过SWE提供的组织弹性和病灶组成的定量信息来指导甲状腺结节的治疗。但在临床应用中，部分甲状腺结节并无典型硬度特征或存在内部钙化等情况，因此解读弹性成像结果时应将结节的常规超声征象纳入考虑。（四）细针穿刺活检目前，细针穿刺活检（fineneedleaspirationbiopsy，FNAB）是术前判定甲状腺结节性质最有效的方法，Bethesda系统更是为细针穿刺结果的判读提供了准确且统一的分类标准。据文献报道，超声引导下FNAB的诊断准确性可达85%~94%。但FNAB也存在一定的局限性，结节的大小、内部特征及操作者的手法等因素均可影响FNAB的结果；此外，FNAB存在无法诊断率和假阴性率。因此，准确、合理的临床管理与诊断技术对肿瘤的定性和手术的决策至关重要。BRAF基因突变与人类恶性肿瘤的发生息息相关，BRAFVE点基因突变能激活丝裂原活化蛋白激酶通路，进而促进甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）的发生与发展，BRAF基因突变联合FNAB对判定甲状腺结节的性质有较高的特异度。Zhang等和俞星等的研究结果均支持以BRAFVE突变阳性直接预测PTC具有较高的准确性。年美国甲状腺学会（AmericanThyroidAssociation，ATA）指南中建议，BRAFVE基因突变预测PTC的敏感度虽有待提高，但其特异度高达99%，为PTC的预测性诊断提供了新思路。BRAF是甲状腺癌最常见的突变位点，也是国内应用最多的分子标记物。肿瘤基因组学的研究发现了更多甲状腺癌驱动的基因变异，包括RAS、RET/PTC、PAX8/PPARg及TP53、PIK3CA和TERT启动子突变等。RAS基因家族包括NRAS、HRAS和KRAS，属于甲状腺癌第二大常见的突变类型，是滤泡型乳头状癌和滤泡癌的重要标志物。RET/PTC是细胞学不确定结节中发生率较高的基因融合，对诊断乳头状癌有较高的特异度。PAX8/PPARg多见于甲状腺滤泡性病变，可提示肿瘤的包膜和血管侵犯。TERT启动子突变与甲状腺癌的侵袭性密切相关，可提示乳头状癌的远处转移。多基因的联合检测，可有效揭示甲状腺癌分子分型与预后的关系，可为患者制定更为精准的治疗方案。（五）人工智能近年来，人工智能（artificialintelligence，AI）在医学影像、辅助诊断、药物研发、健康管理、疾病预测等方面已得到实际应用，并在改善诊疗流程、提高诊断准确性、加速新药研发及判断疾病预后等方面发挥了重要作用。尤其是AI在医疗智能决策方面的应用，经美国食品和药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）、欧盟CE认证及中国药监总局上市许可的甲状腺超声智能辅助诊断系统，可协助临床进行决策的制定，使诊断更快、更精准。目前，AI在甲状腺领域的研究主要借助于医疗影像大数据及图像识别技术的发展优势，而TI-RADS和计算机辅助诊断（

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