结直肠癌肝转移的早期诊断及外科微创治疗策
结直肠癌肝转移(colorectalcancerlivermetastases，CRCLM)治疗的方法直接影响患者的生活质量和生存期。既往认为大肠癌肝转移已经属于恶性肿瘤晚期的表现，以保守治疗为主。随着影像学诊断技术和肝脏精准外科技术的发展，患者的肝转移灶检出率及切除率明显提高。外科微创治疗方法由于创伤小、恢复快，利于患者尽快接受其他综合治疗方法，成为治疗转移性肝癌选择之一。
1转移性肝癌的早期诊断
早期发现转移性肝癌，对于提高生存率具有重要意义。术前彩超对≥2cm转移性肝癌诊断敏感性为93.9%，2cm者为56%，术中超声(IOUS)可发现32%术前未发现的1cm的病灶，是目前检测肝转移灶尤其是微小病灶最灵敏的手段;并且可评估肿瘤与周围血管的关系，指导手术操作。
王文平等[1]及钱晓莉等[2]均报道超声造影对肝脏微小转移癌的诊断及鉴别诊断具有较高的临床价值和应用前景。韩峰等[3]报道根据超声造影定量分析参数流出时间(WT)和增强持续时间(EDT)，可以简便、无创地对富血供转移性肝癌和HCC进行鉴别诊断。蒋丽琳等[4]研究认为，用CD25标记人肝毛细胆管，能较好地鉴别诊断肝细胞肝癌和转移性肝癌。肿瘤标志物联合检测与传统的彩超、CT及磁共振成像(MRI)等检测方法相比，至少可以提前半年发现肿瘤生长。Sakamoto等[5]报道联合检测甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)能较好地诊断和鉴别诊断原发性肝癌(PHC)与转移性肝癌(MHC)。CT对MHC的诊断敏感性约为85%，对于1cm的病灶可达93%，吴嘉兴等[6]研究认为CT动脉-门脉成像(CT-AP)可检出更小的微小转移灶。MRI诊断MHC敏感性约为84%。PET/CT对于1cm病灶的诊断准确率为97%，≤1cm为43%，总的敏感率为95%，假阳性常见于肝内胆汁淤积和肝内脓肿的患者。Grassetto等[7]及Fretland等[8]均报道PET/CT对肝脏转移灶、原发肿瘤、全身肝外转移灶的显示敏感度高，可提高肝转移癌的手术切除率，联合使用多种影像学手段可提高诊断的准确率。
2结直肠癌肝转移的外科微创治疗方法
划重点！！！
2.1腹腔镜微创治疗肝转移癌常为多发转移灶，因此肝脏切除范围较大[9]。随着对肝脏进行三维重建，定量分析肝体积技术、术前SPECT结合ICGR15评估肝脏储备功能、肝脏术中导航技术、术中精细分离技术的发展，精细肝脏外科理念在肝脏手术治疗中的作用日益明显，即使有肝外的肺转移，只要肺转移灶能切除，也常常选择手术切除。
Faitot等[10]研究认为非同步切除肝转移癌安全可行，并指出术前患者行门静脉栓塞(PVE)及间断化疗有助于手术切除病灶。也有研究认为同步切除和非同步切除患者的生存率无明显差别，临床医师可结合患者情况及当地医疗条件作出决定[11]。诊断性腹腔镜主要用于影像学提示存在小转移癌和异时性多发肝转移怀疑有肝外转移病变的患者，评估手术可切除性，选择治疗方法的情况。在微创外科发展的今天，腹腔镜下完成结直肠癌和肝转移癌的一期同时切除，病例选择至关重要。结直肠癌肿瘤直径6cm和/或向周围组织广泛侵犯、合并肠梗阻或穿孔、腹腔存在严重粘连或心肺功能不全者不适合进行腹腔镜手术。肝转移癌的大小及部位是判断是否适合腹腔镜下切除的重要因素[12]。中山大学张红卫等[13]的经验是:
1.单个肝转移灶、直径≤7cm、位于肝II段、III段、IVb段、V段或VI段是较为适宜的腹腔镜同期手术病例;
2.而位于肝I段、IVa段、VII段或VIII段的肝转移癌由于腹腔镜下显露困难或不易控制出血，一般列为相对禁忌证。
3.如果多发肝转移癌位于一侧肝叶或直径7cm者，多需要行半肝切除，在腹腔镜下完成手术难度较大。
而Qiu等[14]的回顾性分析认为腹腔镜下切除结直肠癌左肝转移灶是一个安全可行的手术方式，明显缩短住院时间及减少死亡率。Machado等[15-16]报道了世界首例腹腔镜下结直肠癌双侧多发肝转移的腹腔镜分期手术，并在年又报道了首例全腹腔镜下的门静脉结扎联合肝脏原位劈离(ALPPS)手术。但由于ALPPS手术并发症较高，不建议联合结直肠癌原发灶切除。医院年完成了国内首例机器人辅助微创同步肠癌根治术和肝转移灶切除术。达芬奇机器人手术可以实现更加精细的肝门解剖和更加彻底的淋巴结清扫，为结直肠癌肝转移患者提供新的微创手术治疗选择。
2.2射频消融术
射频消融术(radiofrequencyablation，RFA)使用方便、安全性好，且能有效破坏肝转移灶的肿瘤细胞;但其在结直肠肝转移治疗中的地位仍有争议。RFA主要用于直径≤5cm，位于肝实质内的肿瘤，对离大血管距离≥3cm的肿瘤疗效更佳。Rossi等[17]对次RFA分析认为肝癌伴肝硬化患者使用RFA治疗安全有效，单发或两枚小肿瘤的患者，应选择RFA，包括腹腔镜RFA，可反复使用，以治疗肝硬化患者的频繁复发。国内外研究显示腹腔镜辅助射频消融为合并重度肝硬化肝癌，邻近肝门区、膈顶区、胆囊区、结肠、胃和突出肝被膜的肝癌、结直肠癌、胃癌肝转移无法行根治性切除手术时提供了一种安全、有效、经济、微创的治疗方法[18-19]。如果消融范围靠近胆囊床，建议在腹腔镜下行预防性胆囊切除，避免射频术后继发胆囊炎。推荐不适于手术切除的CRCLM是RFA治疗唯一适应证不适于切除的原因包括:
(1)肝内转移灶多发;
(2)肿瘤位置特殊，如临近大血管或胆管，手术风险较大或不能获得足够的阴性切缘;
(3)肝脏储备功能差，不能耐受较大范围的肝切除;
(4)合并其他严重内科疾病。
局部复发是RFA失败的主要原因，对于3cm的肿瘤，需慎重考虑。对于既不能手术切除又不能RFA者可先行新辅助化疗，并对肝脏转移病灶作动态观察，一旦条件允许，即行手术或RFA治疗。术后辅以化疗或靶向治疗以进一步提高疗效。
2.3冷冻消融术氩氦刀冷冻消融术是近年来开展的冷冻治疗
转移性肝癌的新技术，其原理是用局部超低温冷冻的方法毁损肿瘤组织，由于电脑控制冷冻区域因此不会导致过多肝组织被破坏[20]。氩氦刀冷冻消融术对于小肝癌具有良好的效果;对于大肝癌的病例，若配合TACE治疗，仍然可以明显延长患者的生存时间。但是较高的局部复发率和并发症(急性呼吸窘迫综合征和弥散性血管内凝血等)限制了该技术的应用。
2.4微波凝固疗法
主要利用微波热效应和肿瘤不耐热的特点，使肿瘤组织凝固、坏死，达到原位灭活和局部根治的目的。该法对直径较大的肿瘤效果较差，需多次治疗;合并肝硬化的患者对微波消融的耐受性好。经皮微波凝固疗法还可增强机体局部和全身的细胞免疫功能，以彻底消灭肿瘤及残存癌细胞，预防肿瘤复发。
2.5经皮穿刺局部注射治疗超声引导下的经皮穿刺
局部注射治疗转移性肝癌，如注射无水酒精、热盐水、冰醋酸等，辅助注射药物如白介素-2、干扰素、胸腺素等增强免疫力。瘤内无水酒精注射，耐受性好，可反复实施，费用低。但治疗转移癌数量有限且转移瘤体直径要3cm，合用化疗栓塞等方法可用于治疗多发性或病灶大的肝转移癌及术中治疗部分难以切除处理的小病灶[21]，但复发及残留难题仍需进一步研究解决。
3结论
肝转移癌的预后取决于原发肿瘤的部位、恶性程度、肝受累范围、有无肝外部位转移灶和患者的全身情况。结直肠癌的转移性肝癌预后相对较好，只有在尽可能切除原发灶的情况下，采取以手术及外科微创治疗为主的综合治疗方法，才有可能最大限度地使病情缓解，提高患者生活质量，延长生存时间。
参考文献
[1]王文平，李超伦，丁红，等.转移性肝癌的实时超声造影诊断[J].中华超声影像学杂志，，17(2):-.
[2]钱晓莉，司芩，黄声稀，等.转移性肝癌的超声造影灌注特征及其临床价值[J].中国医学影像技术，，29(2):-.
[3]韩峰，邹如海，裴小青，等.超声造影定量分析鉴别富血供转移性肝癌与肝细胞肝癌[J].中国医学影像技术，，27(10):-.
[4]蒋丽琳，华惠琦，陈宏，等.CD25标记毛细胆管在鉴别肝细胞肝癌与转移性肝癌中的价值[J].临床与实验病理学杂志，，28(8):-.
[5]SakamotoY，MiyamotoY，BeppuT，eta1.Post-chemothera-peuticCEAandCA19-9areprognosticfactorsinpatientswithcolorectallivermetastasestreatedwithhepaticresectionafteroxaliplatin-basedchemotherapy[J].AnticancerRes，，35(4):-.
[6]吴嘉兴，梅铭惠.CT灌注成像在肝癌诊断中的应用[J].中华肝胆外科杂志，，16(8):-.
[7]GrassettoG，FornasieroA，BonciarelliG，eta1.AdditionalvalueofFDG-PET/CTinmanagementof“solitary”livermetastases:preliminaryresultsofaprospectivemulticenterstudy[J].MolImagingBiol，，12(2):-.
[8]FretlandA?A，KazaryanAM，Bj?rnbethBA，eta1.Openversuslaparoscopicliverresectionforcolorectallivermetastases(theOslo-CoMetstudy):studyprotocolforarandomizedcontrolledtrial[J].Trials，，16(1):73.
[9]FelipeFC，ThiagoCP，WilsonCJ，eta1.Advancesinthesurgicaltreatmentofcolorectallivermetastases[J].RevAssocMedBras，，57(2):-.
[10]FaitotF，FaronM，AdamR，eta1.Two-stagehepatectomyversus1-stageresection
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