术后抗凝太难了这里有ldquo3大妙

做到这三招，术后抗凝不头疼！

房颤已成为仅次于高血压、冠心病的心血管疾病，是临床最常见的快速性心律失常之一，长时间房颤易导致呼吸困难和心衰症状，甚至形成脑卒中，严重影响患者生活质量，增加患者家庭医疗负担。针对房颤采用的治疗方案一般为药物和手术。

而房颤领域内，对于冷冻球囊消融和导管射频消融两种术式孰优孰劣的争论热度从未褪去。有人形象地将两者比喻为房颤消融术界的“冰与火”之歌。

那么两种术式围手术期的抗凝策略是什么？老年患者术后服药又要注意什么呢？

6月6日是第八届“中国房颤日”，又恰逢《经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识》发布，此次房颤日，医学界特别邀请到医院凌天佑主治医师来针对这些问题“唠嗑”一下。

01

消融界的“冰与火”，抗凝策略怎么选？

谈及两种术式的抗凝策略，凌天佑医师坦言：“就目前而言，两者的围手术期抗凝相差不大。”

若患者术前的房颤持续时间不详，或者已经持续超过48小时，就需要进行规范的、至少三周的抗凝。若患者术前为窦性心律（比如阵发性房颤患者），但是没有进行规范性抗凝，则一般建议患者先做食道超声，以排除左心内的血栓情况。

此外，在围手术期，凌天佑医师表示：“患者不需要暂停抗凝。”

多年以前，在抗凝策略普遍选择华法林的时代，出现了房颤患者围手术期使用低分子肝素过渡的概念，以此弥补华法林起效慢、失效也慢的缺点。但目前已经有大量研究证实，采用低分子肝素过渡反而会增加出血和脑卒中事件，加之新型口服抗凝药（NOAC）的出现，低分子肝素逐渐退出了抗凝舞台。

目前在围手术期，无论是使用华法林还是NOAC的患者，如果其状态比较稳定，华法林患者国际标准比值（INR）能够达到2-3，一般术前都不需要停用抗凝药。手术当天则要术后4-6小时再恢复用药。

凌天佑医师举例道：

“

比如服用利伐沙班的患者，在他入院以后，一般建议他在早上吃早餐的同时服用药物。等手术当天则先不服药，而是术后4-6小时才恢复用药，这是围手术期抗凝的一个方案。

”

至于手术后，一般需要进行规范抗凝至少两个月。两个月以后是否继续抗凝，则取决于患者的血栓栓塞危险评估（CHA2DS2-VASC评分）。

02

术前术后，“冰与火”的血栓风险差异不大？

凌天佑医师认为，目前的研究提示两种术式后的患者发生血栓事件的风险“没有显著性差异”。

从机制来说，一般认为使用冷冻球囊进行消融时对内膜的损伤较小，内膜上产生血栓的可能性也就较小。但两者为何发生血栓事件的风险差异不大？

凌天佑医师解释道：

“

有一些研究对此进行了分析，发现冷冻球囊消融和导管射频消融相比较，虽然对内膜面的损伤更加小，但是对心肌的损伤比较大。

”

心肌损伤也是消融的目的之一，因为冷冻球囊能形成比较均匀的消融带，而导管射频消融产生的是散点状的消融带。所以冷冻球囊消融产生的心肌消融范围更加大，对心肌的损伤也更多。

总体来说，冷冻球囊消融和导管射频消融产生的炎症反应和对凝血机制的激活程度是相近的。

“当然，这只是一些比较早期的小型研究，对于整体的危险性评价，可能还需要更大型长期的临床对照研究进行证实。”凌天佑医师补充道。

03

监督老人服药，这里有三招

流行病学的资料显示，我国房颤的总患病率在0.7％左右。如今随着人口的老龄化，患有房颤的老年人越来越多，在房颤患者中的比例也逐年上升。

由于体内凝血机制激活，所以老年人在术后的抗凝策略尤其重要。但对家人来说，最头疼的就是怎么让家里的老人家按时吃药。

虽然不用“一哭、二闹、三上吊”地花式劝老人服药，但估计每天24小时监督也少不了。

凌天佑医师建议从三个方面加强老年人术后抗凝的依从性。

她首先强调家人的协助十分重要。家人可以先让老人从家人了解到抗凝的重要性，继而督促患者坚持用药，也可及时和医生反馈抗凝当中发生的问题、疑惑。老人坚持服药，也就可以减少脑卒中、血栓栓塞等事件的发生。

凌天佑医师认为：“这其实不仅提高了患者生活质量、减轻家庭负担，对于整个社会而言都是有益的。”

第二个方面就是医护人员。对于老年患者，尤其是存在肾功能不全或合并其它病症的人，要加强随访。

“可以创建一些便于沟通的渠道，让患者能够与医生及时沟通。”凌天佑医师说道，“此外，可以进一步加强宣教，比如说此次房颤日宣教，通过这些使患者了解抗凝的重要性，并能够及时发现身体的异常。”

最后就是社会媒体的宣传。

凌天佑医师笑着说：“比如你们‘医学界’此次的房颤日采访，就是一个很好的宣传。”

她希望通过三方的努力，提高社会对于房颤知晓率，普及房颤抗凝相关的知识，让所有房颤患者能够得到更好的治疗和照顾。

专家简介

凌天佑

医院心内科主治医师，医学博士。擅长心律失常（如房颤、室上速、室早、室速、心动过缓等）的诊断与治疗，包括药物治疗、起搏器植入和导管消融等。主要学术任职：中国医师协会心律学专业青年委员会委员，上海心律学会青年委员会委员。曾在美国MayoClinic、德国汉堡、丹麦等心脏中心学习，并在国内外杂志发表论文10余篇，编写专著多部，承担或参与数项国家级、省市级课题。

本文首发：医学界心血管频道

受访专家：凌天佑医师

采访记者：辣酱

内容整理：PHOENIX

责任编辑：董小雯

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