影像引导肝癌的冷冻消融治疗

肝细胞癌是原发性肝癌的主要病理学类型，占85%～90%。在我国，慢性乙型肝炎病毒感染是肝细胞癌主要病因，大部分肝细胞癌患者经历乙型病毒性肝炎、肝硬化长期发展过程，具有富血供、多中心起源特点，早期即可侵犯门静脉小分支并发生肝内转移，且患者多合并严重的肝硬化、肝功能异常，大多数患者就诊时已失去手术治疗机会，符合手术切除条件的病例仅占就诊病例的20%～30%，且手术切除后复发率高达40%～70%。转移性肝癌多来源于结直肠癌的转移，由于病灶往往为多发，失去外科手术切除的机会，内科治疗包括化疗的效果不理想。近年来，局部消融治疗得到了广泛应用，其具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切、重复性好等特点。研究显示对于直径≤3.0cm的肝细胞癌，局部消融与外科手术疗效无明显差异，使一些不适合手术切除的肝癌患者亦可获得根治机会。

冷冻治疗是肝癌局部消融的常用方法之一，冷冻治疗肿瘤的主要作用机制为冷冻对靶组织的物理性杀伤灭活，冷冻引起微血管收缩、血栓形成导致微血管栓塞，冻融导致肿瘤细胞破裂及诱导特异性与非特异性的抗肿瘤免疫反应。冷冻消融治疗的路径有经皮、腹腔镜及开腹3种方式，其中影像引导经皮入路应用最多。虽然影像引导下的冷冻消融创伤小、花费低、重复性好，但是也存在一定的风险。

2　肝癌冷冻消融适应证和禁忌证

2.1　适应证

①肝癌直径≤5cm，或3～5个肿瘤、最大直径≤3cm；

②原发性小肝癌拒绝外科手术者，或单发肿瘤外科手术后发现切缘有残余或复发者；

③转移性肝癌病灶超过3个无法外科切除，且原发部位肿瘤能够得到有效治疗者；

④无血管、胆管和邻近器官侵犯；

⑤肝功能分级Child-PughA/B级，或经保肝治疗达到该标准；

⑥不能手术切除的直径＞5cm的单发肿瘤或直径＞3cm的多发肿瘤，可行姑息性消融或与经导管动脉栓塞化疗等其他治疗方法联合治疗。

2.2　禁忌证

①一般情况差（ECOG＞2分），或合并重要脏器如心、脑、肝、肾等严重功能障碍者；

②肿瘤巨大或呈弥漫性生长；

③肝功能分级Child-PughC级，经保肝治疗无法改善；

④肝门部肿瘤，紧靠胆管主干或主支，有门静脉主干、一级分支或肝静脉癌栓；

⑤活动性感染，尤其是胆系合并感染者；

⑥不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出血倾向者；

⑦神志不清或精神障碍者；

⑧有其他部位转移瘤无法得到有效治疗的患者。

3　术前准备

3.1　患者术前准备

3.2　器械与材料准备

4　冷冻引导方式及操作要点

4.1　冷冻消融引导方式

4.2　操作步骤

4.3　注意事项

4.4　术后处理

5　并发症防治

5.1　不良反应　

5.2　感染

5.3　腹腔内出血

5.4　皮肤冻伤

5.5　胸腔积液　

5.6　肋间神经损伤　

5.7　冷休克　

5.8　胆瘘、肠瘘

5.9　肝功能衰竭　

6　疗效评价

6.1　局部疗效评估　

推荐方案是在消融后1个月左右，复查动态增强CT或MRI，或超声造影，以评价消融效果。

6.2　肿瘤标记物　

原发性肝癌以血清甲胎蛋白水平作为评价指标，转移性肝癌多以癌胚抗原作为评价指标，要求每2～3个月复查1次。

7　冷冻消融和其他治疗方法的联合治疗

肝癌发生机制的多样性和复杂性给临床治疗带来了很大的困难，单一治疗方法很难取得好的疗效。近年来，对于不能手术切除的中晚期肝癌，可以采用联合方法治疗。多用于直径＞5cm的肿瘤，冷冻可使癌细胞通透性增加，同时减小肿瘤范围，减少化疗药物用量，减轻药物不良反应。另一方面，肝动脉栓塞化疗术栓塞肿瘤供血动脉，减少肿瘤的血供，这样肿瘤组织的热池效应受到抑制，使靶区温度更容易降低，提高了治疗效果。无水乙醇治疗肝癌是接受度及性价比较高的微创治疗方法，无水乙醇通过改变渗透压使细胞脱水、蛋白质凝固坏死，直接破坏肿瘤供血动脉，最后引起癌细胞萎缩、缺血坏死，但其渗透范围较小，可联合冷冻用于肿瘤周边有危险组织的部位，起到互补治疗的作用。另外，肝癌局部冷冻治疗可与免疫治疗、靶向治疗、抗病毒治疗、中医药治疗等方法联合，以达到巩固疗效、延长患者生存期的目的。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《影像引导肝癌的冷冻消融治疗专家共识（版）》编写〕

（本共识刊登于《中国医刊》年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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