牛国栋教授房颤冷冻消融对膈神经和食管
医心导读
据研究调查，我国心房颤动（简称：房颤）的发病率呈上升趋势。近年来，冷冻球囊消融的应用为房颤患者提供了一个更为简便的治疗手段，但其会对患者带来什么影响呢？在近期举办的第十三届全国心律失常与心电学新进展研讨会暨中国医促会华夏医学心律失常与心电学论坛上，中医院牛国栋教授就房颤冷冻消融对膈神经和食管的影响及防治发表了主旨演讲。医心将其精华内容整理如下。
一、膈神经麻痹（PNP）
1.膈神经麻痹（PNP）发生的预测因素研究表明，膈神经麻痹（PNP）发生的独立预告因素包括右上肺静脉（RSPV）面积与RSPV-左心房（LA）夹角。右上肺静脉的前壁和左心房的夹角越平，越容易发生膈神经麻痹（角度≥°，敏感性91%，特异性85%）。此外，右上肺静脉前庭面积越大，球囊容易深入肺静脉，此时距离膈神经更近，因而更易出现膈神经麻痹（面积≥mm2，敏感性88%，特异性85%）。
牛教授指出，术前可通过CT显示出膈神经心包束（RPCBs，内含膈神经、膈神经心包动脉及静脉），此时可以观察RSPV与膈神经距离，二者越近，越可能出现PNP。有研究纳入97/例房颤患者在CT扫描中，于RSPV平面可同时观察到RPCBs，回归分析提示：RSOV口至RPCBs的距离是PNP的唯一预测因素，距离＜12.4mm预测PNP的敏感性为96.6%，特异性为88.9%。因此，房颤冷冻消融术前建议常规做CT，观察膈神经所在位置，进而预判术中风险大小。
此外术中可通过X线影像来辅助预测，RSPV冷冻时，AP位观察球囊与心影位置关系，如膈神经起搏电极头端垂线距离球囊愈近，PNP风险也相应增高。
2.如何预防PNP
第一，冷冻球囊消融术中起搏监测膈神经。右侧膈神经起搏推荐部位为右侧锁骨下静脉。将起搏导管放置在右锁骨下静脉起搏，较SVC起搏更稳定，起搏同时，持续监测膈肌运动强度变化情况，一旦发现膈肌运动减弱消失等提示膈神经受损的早期表现，需立即停止冷冻；建议应用次最大输出能量（输出5mA，周长0-ms），此时可更为早期观察到膈肌运动减弱情况；如果为全麻手术，提醒麻醉师慎用肌松剂。
第二，冷冻球囊消融术中监测静脉压波形。左侧股静脉穿刺鞘连接静脉压力监测，随着起搏，静脉压会发生变化。会观察到随着膈神经麻痹的出现，波形逐渐变小变平。有证据表明，静脉压力波形变化要早于腹部搏动减弱。比如，有些患者体型较胖，术中可能出现吸气时搏动强，呼气时搏动弱，有时易出现电极移动或转动，此时需要术者迅速考虑并决定是停止冷冻，还是认为其只是干扰。稍作犹豫就可能带来不可逆的后果，因此对术者经验要求较高。
第三，对于右上肺静脉前庭推荐采用近端封堵手法（PST），于保证消融效果同时尽量减少并发症。操作要点包括①球囊充气后造影确保封堵；②观察到造影剂滞留时，缓慢回撤球囊导管，直至观察到微少量造影剂泄漏。此时，可开始冷冻治疗，开始冷冻后，球囊体积会进一步增大；③冷冻开始2-3s迅速将球囊适当前推贴靠肺静脉，同时可结合造影看封堵情况，保证无造影剂泄漏。据一篇报道显示，21/41例患者应用二代冷冻球囊性房颤消融术，当应用PST技术时，1/21例患者发生PNP；不应用PST技术时，7/20例患者发生PNP。
3.膈神经麻痹表现及处理
膈神经麻痹轻者无症状，重者有呼吸困难、活动后气急、不能平卧等症状。对应的首要处理措施为重视术中预防，出现PNP迹象尽早终止冷冻，多数患者术中即可恢复；部分患者出院时仍未恢复，可随访观察，并可结合胞二磷胆碱等神经营养药物，绝大部分PNP为可逆性，永久性PNP发生率较低。
二、心房食管瘘（AEF）
1.房颤消融发生AEF的机制
美国心律学会／欧洲心律学会／欧洲心律失常学会（HRS/EHRA/ECAS）专家共识声明指出，AEF的发生是复杂的，可能有多种潜在机制。不仅是冷冻消融直接损伤，还有可能是逐渐的溃疡侵蚀，热损伤、胃酸反应、食管壁缺血性损伤和损伤迷走神经造成胃液反流等原因。
2.房颤冷冻消融最严重的并发症
房颤冷冻消融最严重的并发症是心房食管瘘，一旦发生死亡率居高不下。但必须指出由于冷冻消融导致心房食管瘘的发生率极低，预估RF消融AEF发生率为0.02%~0.11%1，而冷冻球囊消融发生率为0.%（11/例）。
牛国栋教授强调指出：心房食管瘘重在预防！一旦发生，早诊断、早治疗是关键！从CT三维重建左心房/食管位置关系可以发现，食管和左心房的关系虽有规律可循，但个体解剖变异大，83%靠近左侧肺静脉。年HEARTRHYTHM一项关于冷冻球囊消融心房食管瘘发生率的汇总分析显示，最常发生心房食管瘘的部位在LIPV；RF最常发生部位则更随机分布在左房后壁。
据文献报道，系统回顾53例导管消融术后AEF患者，73%为男性，最常见症状为发热（n=44），随后出现神经系统紊乱（n=27），呕血（n=19）。早期表现多为食管溃疡。一项对例房颤消融手术患者的调查研究显示，28例患者发生食管穿孔或食管瘘，且首发症状常发生于术后19.3±12.6天，其中71%为AEF，14%为心包食管瘘，14%为食管穿孔。
消融手术除外对食管本身造成损伤外，也存在食管周围神经丛损伤的风险。迷走神经分支控制着食管的蠕动，幽门括约肌及胃窦部的运动。因此，术后应尽量进食软食、流食等易消化食物，避免烫食。
3.食管损伤预防
第一，可行术前CT，预判食管与肺静脉位置关系，但是需注意食管位置是可变的；第二，术中食管显影，术中吞服造影剂/钡餐，显示球囊与食管的动态关系，距离近者务必注意冷冻温度，冷冻次数和冷冻时间，此时RAO位能更好判断两者距离。
有研究显示，食管温度监测能预防食管损伤，术中采用温度探针监测温度，在12°、10°和15°的食管温度临界值下，患者均有获益。但也有不同的见解，如有些患者探针附近出现溃疡，同时温度探针本身也可能对患者造成损伤。
牛国栋教授表示冷冻损伤特点如下：阶梯式冷冻带，随冷冻时间越长或次数增加，损伤深度逐渐加深。因此，早发现，早治疗是关键。根据实践经验，牛教授指出术中操作注意事项及围手术期处理方法如下：
术中注意事项
①对于二代球囊，最低冷冻温度不要＜-55℃；
②尽量争取LIPV一次冷冻成功，如果封堵欠佳，尽量调整而非仓促冷冻；
③单次冷冻时间不宜过长，建议观察时间控制在60s，如无效则应及时终止再次尝试而非盲目延长时间。
围手术期处理
①术前、术后应用抑酸剂（手术前4-7天开始应用，术后4-6周，根据中心经验）以及抗反流药物；
②术后饮食、流食，避免烫食；
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