治疗产后出血，新鲜冰冻血浆必不可少吗
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产后出血是产科的严重并发症，也是产妇死亡的主要诱因。其起因多是产科因素，但大出血之后的凝血功能异常会使出血进一步加剧。临床上凝血功能的变化可能非常迅速，传统的实验室凝血功能检查耗时太长，不足以指导临床。因此目前指南都推荐经验性地按固定比例输注红细胞和新鲜冰冻血浆（FFP）来治疗产后大出血。然而相较于普通人群，足月产妇往往处于高凝状态，来源于治疗创伤后大出血的这种经验性输血方法是否必要和有效呢?FFP不必要的输注就可能会增加循环过负荷、过敏反应及经血传播疾病的风险。近期英国OBS2研究组在《BritishJournalofAnaesthesia》上发表了一篇多中心观察性研究对此进行了探讨，给我们带来很多启发。
背景凝血异常可能加剧产后出血，在凝血报告无法及时获得情况下，可经验性地按固定比例输注红细胞和FFP来治疗产后大出血。但这种源自创伤后大出血研究的经验性输血方法对于产后出血是否必要呢？产后出血时纤维蛋白原的降低早于其他凝血因子，因此只要纤维蛋白原在正常水平，其他凝血因子就足够维持凝血功能的正常。通过床旁粘度弹力图（viscoelastometricpoint-of-caretest,VE-POCT）的FibtemA5可在10min内准确测定纤维蛋白原含量，从而预测中到重度产后出血的进展。OBS2研究的主要目的是观察床旁凝血监测结合临床评估限制FFP输注对产后出血的影响。
方法入组标准是出血量已达mL的产妇。排除标准包括拒绝输血、产前已诊断胎盘植入及怀疑羊水栓塞患者。纳入研究的产妇立即测定A5值，如果A5≤15mm，胎儿已娩出且出血活跃，则产妇进入另外一个干预性研究（随机分为安慰剂组和输注纤维蛋白原组）。如Amm则产妇进入本观察性研究，按照当地标准治疗但是严格限制FFP输注。如再次出血达ml或根据临床考虑可重复监测A5。实验室凝血功能异常定义为PT或aPTT大于正常值的1.5倍或纤维蛋白原2g/L；临床凝血功能异常定义为实验室凝血功能异常伴随持续出血。3级护理定义为需要进一步呼吸支持或者两个其他系统的生命支持（通常是肾脏和心脏）。
结果A5≤15mm的干预性研究（纤维蛋白原或安慰剂）完成了57例，Amm的观察性研究完成了例产妇。由于实验设计入组时观察组的出血量较干预组少，因此纤维蛋白原和A5值也较干预组高，然而两组产妇入组时的PT和aPTT没有差异。
进入本观察性研究的例产妇，98%没有输注FFP，总出血量的中位数（四分位间距）为1（–）mL，入组后继续出血量为（50–）mL。例（46.8%）患者接受了至少一项侵入性产科操作，主要是产道损伤的修补或阴道填充。例（23.3%）输注了红细胞，其中11例（1.8%）输注≥4U红细胞。
入组后发生过A5≤15mm的有97例产妇（15.7%），但其后出血量为（0–）mL，提示产科干预快速控制了出血。
发生实验室凝血功能异常的有8例产妇，但入组后总出血量只有50（0–）mL，尽管凝血监测异常，所有产妇都通过产科干预快速止血，因此无1例达到临床凝血功能异常。
未遵守实验方案输注了FFP（1–4U）者有12例（2%）。需要3级护理的有10例产妇（1.7%），其中4例输注FFP，1例输注冷沉淀，但都没有发生实验室凝血功能异常。
出血量大于2mL的有40例（6.6%），其中5例输注了FFP。没有输注FFP的35例患者总出血量中位数为0（–0）mL，范围~5ml。A5最低值中位数19（16–22）mm，纤维蛋白原最低3.4（2.4–4.6）g/L，其中5例入组后发生A5≤15mm，但出血迅速止住，因此没有进入干预性研究。
结论在产后出血的治疗过程中，通过出血的临床评估结合床旁粘度弹力图的指导限制FFP的输注是可行的，不会导致明显的凝血功能障碍。今后的研究应当对经验性的、自由的以及通过床旁凝血监测指导限制输注FFP在临床有效性和成本方面进行比较。
点评这篇文章的姊妹篇，即A5≤15mm的57例产妇进入的干预性随机对照研究表明，如果纤维蛋白原浓度2g/L或Amm，输注浓缩纤维蛋白原并不能进一步改善预后。在本篇观察性研究中，尽管限制了FFP输注，但例产后中到重度出血的产妇没有1例发生显著的凝血功能障碍。指南推荐维持PT和aPTT在正常值1.5倍以下以及纤维蛋白原2g/L。对于入组后发生A5≤15mm的产妇均通过产科干预快速止血，说明出血的主因不是凝血异常。
只有12例产妇输注了FFP，无法确定FFP的输注是否影响了预后。9例是在不再出血和凝血正常的情况下输注的，可能的原因是顾虑进一步出血或者是不愿意浪费已经解冻的FFP，这也是临床经常遇到的情况。
40例出血大于2mL的产妇仅5例输注了FFP，但没有1例进展为凝血功能障碍。这40例中73%的产妇输注了红细胞，如果采用经验性地固定比例输血，那么绝大部分产妇都会输注FFP。这就提示，通过床旁粘度弹力图及时监测产妇的凝血状态，而不是传统的60min获得凝血报告，有助于血制品的管理，即使是产后大出血，在A5监测和临床评估结合的基础上限制FFP不会导致临床凝血功能障碍。
10例3级护理的产妇无1例发生A5≤15mm或者凝血异常，但其中有5例输注了FFP，有1例输注了冷沉淀。这提示自由的输注FFP不可能改善预后，而输注是否会引起与凝血不相关的（如呼吸系统）并发症不能确定。10例产妇中有4例是呼吸窘迫或液体过负荷，其中3例输注了FFP。
由于A5≤15mm持续出血的产妇进入了另外的干预性研究，即有些大量出血的产妇可能不在此列，因此有可能一些严重出血的产妇凝血异常进展迅速而这个研究没有观察到。该篇文献最大的局限即这是一个观察性研究，如增加红细胞：FFP固定比例输注组和自由输注FFP组作对比可能更有说服力。
尽管有这些局限，但在A5稳定或出血停止情况下没有必要输注FFP的结论还是可信的。我们目前面临的问题是在没有及时床旁凝血监测的情况下，将治疗少数凝血功能障碍产妇的方法用于多数凝血正常的产妇。这可能有过度医疗的嫌疑，并且不必要的血制品输注可能增加循环过负荷、过敏反应及经血传播疾病的风险。该研究表明将床旁的凝血监测纳入产后出血的管理是可行的，甚至是有必要的。
（编译袁燕平审校黄绍强）
参考文献：
1、MavridesE,AllardS,ChandraharanE,etal.Preventionandmanagementofpostpartumhaemorrhage.BrJObstetGynaecol;:e–e
2、ShieldsLE,SmalarzK,ReffigeeL,etal.Comprehensivematernalhemorrhageprotocolsimprovepatientsafetyandreduceutilizationofbloodproducts.AmJObstetGynecol;:
3、ShieldsLE,WiesnerS,FultonJ,PelletreauB.Comprehensivematernalhemorrhageprotocolsreducetheuseofbloodproductsandimprovepatientsafety.AmJObstetGynecol;:–80
4、KleinAA,ArnoldP,BinghamRM,etal.AAGBIguidelines:theuseofblood复方倍他米松撒布白癜风的药物
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