专题教程冻结肩的临床诊断与治疗

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作者：陈虹

重庆医院骨科

肩周炎？五十肩？凝肩？

研究历史：

19世纪末，盂肱关节周围炎（关节疼痛、活动受限）

年，Codman，冻结肩，诊断和治疗困难，病理学特征不明

年，Neviaser，粘连性关节囊炎

冻结肩Frozenshoulder（，AAOS）：无明显关节内病变基础上产生的原因不明的肩关节主被动活动严重受限。

僵硬肩

特发性无明显外伤史

获得性手术/创伤

流行病学危险因素

年龄：40-60岁

糖尿病：DM患者冻结肩发病率可高达35%，使用胰岛素时间越长，发病风险越高，疗效越差

非肩部手术

制动

甲状腺/心脏/肺/神经系统疾病

自然病史

冰冻期：休息时疼痛，活动时疼痛剧烈，疼痛影响活动及睡眠，2-9月

冻结期：疼痛减轻，活动受限明显，日常活动困难，3-12月

解冻期：活动度逐渐恢复，但难以恢复至完全正常

部分患者症状持续无改善或仅有轻度改善

Meulengrachtetal（65例，随访3年）：23%持续疼痛及活动受限

Reevesetal（41例，随访4年）：60%有残留僵硬，12%严重活动受限

Handetal（例，随访4.4年）：59%恢复正常或接近正常，起病时症状重者预后差

合并症越多，预后越差

优势侧发病预后稍好

职业/发病时间/治疗方式/伴随损伤不影响预后

10年以上病史的1型糖尿病患者预后较差

查体

肩关节主被动活动严重受限

检查有无外伤/手术史

肩峰撞击/肩袖损伤/肩关节不稳/肩锁关节/二头肌腱

颈椎检查

实验室检查

血常规、ESR、CRP多为正常

空腹血糖（Lequesneetal:28%冻结肩患者糖耐量异常）

影像检查

X片：正常

骨扫描：96%患者骨扫描阳性，与疾病严重程度、预后无关

MRI：可用于了解有无合并损伤

关节造影/超声

治疗

保守治疗主要通过药物、功能锻炼、注射进行

手术主要是麻醉下手法松解和手术松解

1功能锻炼

辅助下主动活动度训练/轻柔被动关节拉伸

短时间多次锻炼效果优于单次长时间锻炼

每天3-5次，每次5-10分钟

锻炼前NSAIDs药物+热敷，锻炼后冰敷

每次锻炼需达到稍有疼痛感为止

2关节腔内注射

激素+局麻药

抑制炎症反应，减轻疼痛，减少瘢痕形成

研究结果相差很大

减轻疼痛，使患者能进行功能锻炼

在透视下进行

Richardson:大部分关节腔内注射并未进入关节腔

玻璃酸钠/糜蛋白酶

关节囊扩张

痛点注射

神经阻滞

针灸

降钙素

其他

3手术干预

3-6个月保守治疗无效

麻醉下手法松解（MUA）/关节镜下松解/切开松解

不管采取何种方法，术后均需加强功能锻炼

冰冻期不应行手术治疗

麻醉下手法松解（MUA）

一手稳住肩胛骨，另一手在尽量近端进行松解，以缩短力臂

首先外展和前屈，松解下方关节囊

然后在外展和中立位外旋，松解前方和前下方关节囊

外展、内收及后伸位内旋，松解后方和后下方关节囊

如外展和前屈未恢复，不可用力旋转，扭转暴力造成骨折

起病时间在6月以上者治疗效果较好

冰冻期进行松解可加重关节囊损伤，引起症状加剧

活动末期才有显著疼痛时为合适时机

长期糖尿病患者（20年）效果极差

并发症：臂丛神经损伤，骨折、脱位

关节镜下松解

Conti,，首次报道关节镜下松解，18例患者

16例在3周内完全恢复，2例在3-6月内恢复

主要作用：松解紧张的关节囊

对关节外粘连效果欠佳

最主要适用于冻结肩

常规后方入路平面间隙狭窄

进入困难，易损伤关节软骨

较常规入路靠上

部分术者不建议在术前行手法松解，以避免造成关节内血肿及液体外渗

第一步：旋转肌间隙及前方关节囊

剪刀或等离子钩刀在肩胛下肌腱深面纵行切开关节囊

切开后可用刨刀去除部分关节囊组织，预防早期再发粘连

第二步：后方关节囊

主要针对内旋受限患者

将关节镜换至前方通道，等离子电刀从后方进行松解

第三步：下方关节囊

腋神经于肩胛下肌下方穿四边孔，与下方关节囊十分接近

肩关节外展角度越大，距离越近

与前下盂缘较近（1.5cm）

越往后，距离越远（2.5cm）

松解前下关节囊时最易损伤

尽量靠近盂唇进行松解

通过手法松解下方关节囊，不使用器械

第四步：肩峰下间隙

如存在粘连，进行肩峰下减压

即使有肩袖或喙肩韧带毛糙等撞击表现，也不行肩峰成形

冻结肩患者无法将肩关节外展至出现撞击的位置

粗糙的骨面易引起术后粘连

手术结束时可关节腔内注射激素以控制疼痛及炎症

关节囊破裂，药物迅速外渗，关节腔内注射意义不大

术后立即开始主被动功能锻炼

切开松解

主要与镜下松解联合应用

适用于外伤后或手术后的继发性僵硬

松解关节外结构

肩胛下肌腱延长

总结

目前对冻结肩的诊断及分类日益明确

病史、症状、体征为诊断的关键

治疗方法多种多样

患者的积极配合至关重要