话题聚焦苏晞冷冻消融治疗心房颤动的进展及

苏晞

教授、主任医师

医院副院长、心内科主任、介入中心主任、房颤中心主任

中华医学会心血管病分会委员

利用射频能源进行心房颤动（房颤）导管消融是一项成熟的治疗技术，其疗效（尤其对于阵发性房颤）也逐渐得到认可。但与阵发性室上性心动过速射频消融相比，其繁琐的手术操作、相对漫长的学习曲线及一定比例的并发症发生率限制了该项技术的推广。近年来，将冷冻能源及专门设计的球囊导管应用于肺静脉隔离已成为房颤治疗领域的一项新技术，在全世界范围应用近4万例，国内目前尚处于起步和推广阶段。本文重点对冷冻球囊消融的应用进展及临床评价进行综述。

1冷冻球囊进行肺静脉隔离的有效性与安全性

冷冻球囊消融的能源和射频消融完全相反，其原理是将装有液态制冷剂的球囊导管引入目标消融部位，利用制冷剂降低病变部位温度，“冻死”细胞组织。研究表明，与射频能源相比，冷冻消融技术不破坏正常组织结构，保留了组织细胞的超微结构，同时减少心内膜表面的损伤和附壁血栓形成，因而理论上大大减少了血栓形成、肺静脉狭窄、心房食管瘘的风险。冷冻能源与射频能源相比另一优势在于：在冷冻消融过程中，球囊导管头端黏附于消融组织上，不会发生导管移位，提高了术中消融安全性。

年JACC杂志同期连续刊登了2项关于冷冻消融的重要临床研究结果。Vogt等对例房颤患者应用冷冻球囊隔离肺静脉后进行了(33.4±17.3)个月的长期随访，对于随访时间超过12个月的患者，初次消融后有61.6%患者在3个月空白期后无房颤发作。这表明冷冻消融治疗房颤的远期成功率与文献报道的射频消融效果相当。STOP-AF试验是一项前瞻性、多中心、随机、对照临床研究，比较冷冻消融行肺静脉隔离与抗心律失常药物治疗阵发性房颤的安全性和有效性。例阵发性房颤患者随机分配到冷冻消融组（n=）和药物治疗组（n=82），在12个月的随访后，冷冻消融组有69.9%患者无房颤复发，而药物治疗组仅有7.3%，两组比较差异有统计学意义（P0.）；冷冻消融组有3.1%患者发生肺静脉狭窄，1例发生手术相关性卒中事件，11.2%患者发生膈神经麻痹,其中大部分（86.2%）患者于术后12个月自行恢复。该研究证实，对于阵发性房颤的患者，冷冻球囊消融是一种安全、有效的治疗方式。

在一篇纳入了23项研究的荟萃分析中，共例阵发性房颤患者行冷冻消融，肺静脉隔离率达98.8%。共例患者有术后12个月随访结果，房颤无复发率为72.63%。例术中膈神经麻痹发生率为6.38%，绝大多数可以自行恢复，仅0.37%的患者可持续超过1年。其他少见并发症还包括心包压塞（0.57%）、血栓栓塞（0.57%）、症状性肺静脉狭窄（0.17%）等，除膈神经麻痹外，这些并发症的发生率不高于文献报道的房颤射频消融并发症发生率。该荟萃分析中无心房食管瘘报道，但随后世界范围内陆续已有5例心房食道瘘报道。St?ckigt等报道了3例，这3例来自不同中心，1例使用第1代球囊，2例使用第2代球囊。Fürnkranz等研究发现应用第二代冷冻球囊消融后19%患者在内窥镜下可见食道不同程度的损伤。食道内温度低于12°C对预测食道损伤的敏感性达%。实践中，射频消融术者为减轻食道损伤可以灵活选择消融位点及控制心房后壁消融功率，而冷冻球囊则是以肺静脉口全程贴靠良好为前提，反而对食道损伤是一种“全或无”的方式，对不同部位的损伤程度难以调控。因此应充分认识到心房食道瘘也完全可能出现在冷冻消融术后。和射频消融一样，术中食道温度监测，术后食道保护（药物及饮食）等措施对预防这一致命性并发症非常重要。

冷冻消融最常见并发症为膈神经麻痹，绝大多数膈神经麻痹为可逆性。为了降低膈神经麻痹发生率，对于所有右侧肺静脉的消融，应在上腔静脉右膈神经走行区持续起搏，同时利用Ｘ线影像或腹部跳动感实时监测膈神经是否受损。笔者的经验是右侧肺静脉隔离时一旦出现膈肌跳动减弱，而不是消失，需立即停止消融。Lakhani等用体表特殊设计电极记录膈肌运动电位图，在冷冻消融过程中膈肌未发生麻痹的患者其运动电位图振幅均无明显变化，而发生膈肌麻痹患者其运动电位图振幅均下降超过35%，该研究认为记录膈肌运动电位图可以更早期更敏感地发现和预防膈肌麻痹的发生。

2冷冻球囊器械选择及进展

应用于房颤肺静脉隔离的冷冻球囊（ArcticFront导管、美敦力）打破了传统环肺静脉“逐点式消融”的禁锢，通过球囊充气完全封堵肺静脉口血流后释放液化氧化亚氮行冷冻治疗，理论上单次消融就可以产生环形消融径线，且可以通过置入导管头端的Achieve环状标测导管实时监测肺静脉电位变化，及时判断肺静脉隔离的终点。目前，ArcticFront冷冻球囊有23mm与28mm两种不同直径可供选择。由于冷冻球囊成功隔离肺静脉的最重要前提是完全阻塞靶肺静脉血流，因此不难理解，若球囊直径过小，必然消融径线偏内，所包含的肺前庭组织较少从而降低手术成功率，且因为冷冻过深增加了肺静脉狭窄、膈神经麻痹和食道损伤的概率。一项荟萃分析显示，选用23mm球囊相对于28mm球囊增加了膈神经麻痹的发生风险（12.37%比3.53%，P=0.0）。在Vogt等的研究中，为达到满意的肺静脉隔离效果，47.7%患者联合应用了23mm和28mm球囊，但这明显增加了手术成本，尤其在中国患者经济条件有限的情况下更难以实行。笔者所在中心目前已经完成冷冻消融手术余例，除了早期学习曲线阶段外，基本所有病例均使用28mm球囊，肺静脉隔离率高达99%，因此“单大球囊”策略可适用于绝大多数患者的肺静脉隔离。

目前，国内采用的ArcticFront为第1代冷冻球囊，而欧美国家已经开始应用第2代冷冻球囊（ArcticFrontAdvance）。与第1代冷冻球囊相比，第2代冷冻球囊在器械设计方面的主要改进在于球囊表面有效冷源释放面由带状面变为半球面，使得整个球囊远端均匀制冷，增加了球囊有效冷冻面与肺静脉口部组织的接触面积，从而更加有效的完成肺静脉隔离，提高冷冻疗效。Fürnkranz等比较了两代球囊的冷冻消融效果。60例采用第1代球囊，30例采用第2代球囊。研究结果发现，第2代球囊明显改善肺静脉隔离成功率（84％比51％，P0.）、缩短手术时间[（98±30）min比（±27）min，P0.]和透视时间[（13.4±5.3）min比（19.5±7.4）min，P=0.]。Metzner等报道了第2代冷冻球囊治疗房颤的研究结果，共入选50例患者，其中阵发性房颤36例，短程持续房颤（小于3个月）14例，均使用28mm第2代单球囊隔离肺静脉，99%患者肺静脉隔离成功，仅1例出现膈神经麻痹，术后12个月随访[平均（±39）d）]，80%患者维持稳定窦性心律。这一结果优于其他文献报道第1代冷冻球囊治疗结果。

当然，第2代冷冻球囊在提高冷冻效率的同时不可避免也增加了周围组织(食道和膈神经等)损伤的概率，其安全性仍需

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