专家谈如何治疗帕金森病ldquo冻结

冯涛，主任医师、教授、博士研究生导师

首都医科医院

神经病学中心副主任

运动障碍性疾病科主任

国家神经系统疾病临床医学研究中心委员

国家神经内科医疗质量控制专家

国家自然科学基金评审专家

中国帕金森联盟副理事长

中国神经调控联盟副理事长

中华医学会帕金森病学组全国委员

北京医学会帕金森病分会副主任委员

帕金森病患者经常出现行走和步态障碍，最常见的是”慌张步态“。慌张步态是指帕金森病患者行走时身体不自主的前倾，为了保持重心在两脚之间，不得不以快速、细小的步伐行走（小碎步）；除了小碎步时步幅变小，而且出现行走时的节律改变；但是帕金森病更加严重的步态障碍是“冻结步态”。

冻结步态表现为迈步困难、起步犹豫，尤其在启动、转身和穿过狭窄过道时容易触发，常被帕金森病患者描述为“好像脚吸在地面上”的感觉。这种症状不仅困扰患者，容易造成跌倒、骨折等后续问题，而且在治疗上也十分棘手，有时用传统的抗帕金森病治疗方法难以获得满意疗效。

国际帕金森病专家NonnekesJ等在著名学术期刊《LancetNeurology》上发表文章，根据多巴胺能反应性将冻结步态（FOG）进行了分类。这些患者需要进行标准化的左旋多巴负荷试验，根据疗效反应，可分为多巴胺反应型、多巴胺诱导型和多巴胺抵抗型。

多巴胺反应型冻结步态

多巴胺反应型冻结步态是指在左旋多巴负荷试验中，进入到帕金森病“开期“后，帕金森病患者的冻结步态也随之好转，随着疗效减退，进入”关期“，患者再次出现冻结步态。这种类型的冻结步态是由于中枢神经系统多巴胺丢失所致，实际上可视为”步态的剂末现象“，因此治疗策略也比较简单明确，即通过抗帕金森病药物或者脑深部电刺激技术使得帕金森病患者持续处于运动状态的”开期“即可，具体方法如下

增加左旋多巴用量：起效较快，可能诱发异动，长期疗效不持续。

缩短多巴胺能药物服药间隔：能快速起效，直接减少关期，增加开期，但长期疗效不持续。

联用多巴胺受体激动剂治疗：起效慢，可比较持续地调整。

联用B型单胺氧化酶抑制治疗：可能有效，副作用小，其中雷沙吉兰有神经保护可能。

加用金刚烷胺：有部分改善。

脑深部电刺激手术(以STN或GPi为靶点）：直接疗效优于抗帕金森病药物。

多巴胺诱导型冻结步态

多巴胺诱导型冻结步态是指在左旋多巴负荷试验中，进入到帕金森病”开期“后，步态障碍反而加重，特别是步态冻结明显，与肢体僵硬、运动迟缓的改善不同步。可能是类似于摄入多巴胺能药物所致的"异动症"或者"肌张力障碍"，因此治疗策略可采用治疗异动症的方式，简单归纳为下列：

减少多巴胺能药物：适度减少单次复方多巴的剂量，避免过度刺激。

脑深部电刺激技术：联合药物，避免刺激参数过高。

多巴胺抵抗型冻结步态

多巴胺抵抗型冻结步态是指冻结步态的发作似乎是比较随机的，与左旋多巴治疗后的”开期“和”关期“没有明确相关性。这种类型冻结步态的病因可能是由非多巴胺能递质的脑部病变所致，因此治疗方式也主要从非多巴胺能药物以及神经调控技术入手。可能有效，但仍需进一步研究的治疗方法包括下列：

纠正肾上腺素能神经递质缺失：可用去甲肾上腺素的前提药物屈昔多巴进行治疗，有的研究显示部分有效。

纠正胆碱能递质缺失：主要是应用胆碱酯酶抑制剂，包括卡巴拉汀和多奈哌齐，这类药物原是治疗老年痴呆的经典药物。初步研究发现这类药物可能改善用其他抗帕金森病药物治疗无效的冻结步态。

PPN核团的脑深部电刺激刺激：定位比较困难，疗效不稳定。

非侵入性脑刺激：经颅直流电刺激和经颅磁刺激技术：无创，疗效不稳定。

对冻结步态的创新性神经调控治疗

因为传统的脑深部电刺激方式对帕金森病冻结步态的疗效有一定局限性，为了探索更好的神经调控方式，清华大学李路明教授团队通过严谨的科学研究，初步建立了创新性的”变频“脑深部电刺激技术，可有效改善帕金森病的冻结步态，特别是多巴抵抗型的冻结步态，获得了国际帕金森病治疗领域和神经调控治疗领域专家同行的高度评价和肯定。

康复治疗

对于冻结步态，除了上述药物治疗和脑深部电刺激治疗之外，应特别重视康复疗法对冻结步态的基础作用和独特疗效。康复疗法包括：

物理疗法：节奏性听觉刺激和视觉刺激；助步车或在地面上投射光线进行训练；心理调适等。

作业疗法：由专业康复师制定日常锻炼计划。

适用于冻结步态的康复疗法见下表

治疗冻结步态的药物

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